TLIF (трансфораминальный межтеловой спондилодез)

Проведенное TLIF на рентгенеВ 1985-м году был описан односторонний трансфораминальный доступ для выполнения межтелового спондилодеза. Данная операция была популяризирована в 90-х годах и получила название TLIF (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion). Хирургическое вмешательство производится через разрез, выполняемый в поясничной части спины. Для обеспечения наилучшего срастания применяется специализированная хирургическая техника.

В ходе операции к задней части позвонка крепятся стержни и болты, после чего в дисковое пространство с одной стороны позвоночника вводится спейсер. В межтеловом пространстве хирург размещает костный имплантат, ткань для которого берётся из тазовой кости пациента. По мере того, как имплантат приживается, происходит срастание двух соседних позвонков, что обеспечивает неподвижность между ними.

Процедура TLIF обладает рядом преимуществ, выгодно характеризующих её по сравнению с прочими видами поясничного спондилодеза:

  • Достигается более выраженное сращение тел позвонков, поскольку между ними размещается костный имплантат - как в межтеловом пространстве, так и по задней поверхности позвоночника;
  • При помощи спейсера, размещаемого между телами позвонков, выполняется восстановление высоты дискового просвета и расширение пространства, через которое выходят нервные корешки. Такое решение позволяет устранить их сдавливание и возникающие вследствие этого болевые ощущения;
  • При TLIF хирург располагает возможностью введения спейсера и костного имплантата в дисковое пространство через боковой доступ. Необходимости оттягивать в сторону нервные корешки нет, а значит, снижается степень травматических повреждений тканей.

Равно как и в случае с прочими видами спондилодеза, пациент должен пройти тщательное медицинское обследование и подготовку к операции. Необходимо подробно сообщить врачу обо всех медикаментозных препаратах, которые пациент принимает в данный момент, и о наличии аллергии на медикаменты. Также на время лечения настоятельно рекомендуется отказаться от курения.

Поясничный спондилодез TLIF может быть показан пациентам, страдающих от болей в области поясницы, отдающих в нижние конечности, в случае, если консервативное лечение на протяжении полугода не даёт эффекта.

Также показаниями к TLIF являются такие состояния, как дегенеративные заболевания межпозвоночных дисков, спондилолистез или рецидив грыжи межпозвоночного диска.

Процедура

TLIFХирургическое вмешательство производится через срединный односторонний доступ, заканчивать его рекомендуют одно/двусторонней транспедикулярной фиксацией или межсуставным междужковым артродезом. Для проведения операции применяются разнообразные кейджи.

При TLIF больного располагают на животе, нижние конечности должны быть согнуты в коленных суставах. Хирургу необходимо следить за тем, чтобы при укладке пациента сохранялся чёткий поясничный лордоз. После этого производится срединный разрез и выполняется субпериостальная скелетизация – от верхушки поперечного отростка до остистого отростка. Если хирург планирует проведение транспедикулярной фиксации, то к телу позвонка осуществляется траспедикулярное введение рентгеноконтрастных маркеров, позволяющих производить рентгенологический контроль. Врачи идентифицируют правильность положения и искомый уровень маркеров, после чего внедряют транспедикулярные шурупы. К таким шурупам может быть прикреплён дистрактор – это позволяет выполнить дистракцию межтелового промежутка. Тем не менее, данное решение не всегда является оправданным, поскольку дистракция разбалтывает шурупы в кости и, как следствие, снижает прочность фиксации.

На следующем этапе со стороны планируемой TLIF удаляют верхнюю часть верхнего суставного отростка и нижний суставной отросток – это действие производится при помощи кусачек Керрисона. Затем удаляется межсуставная часть дуги и верхняя часть нижней дуги, при этом верхняя дуга остаётся интактной. Обнажение межтелового пространства облегчается посредством удаления латерального края жёлтой связки. Далее хирург идентифицирует вышележащий корень дуги и выходящий спинальный корешок, производит коагуляцию эпидуральных вен. Дуральный мешок и корешок смещают медиально и защищают при помощи шпателя. Отверстие в диске иссекается скальпелем.

Хирург кюретирует студенистое ядро, иссекает остатки фиброзного кольца возле отверстия в диске и удаляет остеофиты. Выполняется удаление хрящевых замыкательных пластин – на данном этапе применяются внутридисковые дистракторы, увеличивающие межтеловое пространство. Дисковый просвет промывают специальным антисептическим раствором. Далее применяется либо имитатор кейджа, либо измеритель для определения нужной высоты имплантата. Различные авторы применяют различные разновидности кейджей высотой от 8-и до 12-и миллиметров, многие из них размещают два кейджа. В последнем случае первый кейдж располагают ближе к противоположному краю позвонка, после чего выполняют установку второго кейджа. Следует отметить, что оба кейджа должны быть размещены симметрично, что существенно затрудняет установку имплантатов. Руководствуясь этим соображением, многие авторы рекомендуют применять один имплантат, имеющий схожую с бобом форму – он размещается посредине тела позвонка. После этого на шурупы устанавливают штангу и собирают предназначенную для осуществления транспедикулярной фиксации систему. В ране размещается дренаж, после чего она послойно зашивается. Ходить больному разрешают на 2-й день после проведения хирургического вмешательства.

Нужно отметить, что ряд авторов при TLIF рекомендуют размещать один кейдж в косом направлении – этому предшествует полная фасетэктомия. После этого они с этой же стороны выполняют одностороннюю транспедикулярную фиксацию.

Эффективность

Согласно статистическим сведениям, 71% опрошенных больных, перенёсших TLIF, полностью удовлетворены результатом вмешательства и, при необходимости, согласны на повторную операцию такого же рода. 12.5% пациентов результатом хирургического вмешательства удовлетворены, однако на повторную операцию согласия не дадут. 12.5% больных результатами лечения не были удовлетворены. Согласно той же статистике, после TLIF какие-либо осложнения наблюдаются у 9.7% пациентов, у 80.6% отмечается отличный результат, у 16.1% - удовлетворительный, и только у 3.2% неудовлетворительный результат.

Реабилитация

После выполнения операции TLIF пациент, как правило, находится в стационаре на протяжении двух-пяти дней. На следующий за хирургическим вмешательством день начинается постепенная мобилизация пациента (совершение лёгких движений) и физиотерапия, может использоваться специальный поясничный корсет.

Большинство людей, перенёсших TLIF, отмечают значительное уменьшение болевых ощущений и возвращение хорошего самочувствия. Операция может длиться от одного до 8-и часов, поскольку спондилодез может занимать гораздо большее время, чем обычная дискэктомия. Некоторые больные чувствуют эффект от хирургического вмешательства сразу после того, как они пробуждаются от наркоза. Тем не менее, укрепление ослабленных мышц и тканей, окружающих позвоночник, требует достаточно долговременной реабилитационной терапии. Для получения идеального результата пациент нуждается в индивидуальной, тщательно проработанной программе реабилитации.

Непосредственно после операции пациент переводится в отделение интенсивной терапии и реанимации, где он на сутки остаётся под присмотром опытных анестезиологов. Двигательная активность (вставать, сидеть, ходить и т. д.) запрещена. В течение этих суток также постоянно производится контроль показателей крови, на основании которых решаются вопросы о переливании крови и введении различного рода растворов и препаратов, корректирующих водно-электролитный баланс.

Лечение в первые сутки, как правило, представляет собой сочетание противовоспалительных препаратов, антикоагулянтов, антибиотиков и наркотических анестетических средств. Любая пища противопоказана, больной может только пить негазированную минеральную воду.

На второй день удаляют мочевой и внутривенный катетер, выполняют перевязку, в ходе которой врач производит проверку состояния раны и удаление дренажей. При наличии сильного болевого синдрома следует обязательно поставить в известность медсестру. Пациент может сидеть и совершать короткие прогулки по палате/коридору (степень нагрузки определяет врач). В пищу можно принимать чай, сухари, негазированную минеральную воду, кефир, нежирный творог и йогурт.

С третьего дня необходимость в специальной диете отпадает, может продолжаться введение антикоагулянтов и антибиотиков. Производится разработка программы, детально описывающей физическую активность пациента в ближайшее время.

Выписка пациента осуществляется со строгой рекомендацией ограничить физическую активность на некоторый срок, также пациентам прописывают таблетированные обезболивающие препараты. Спустя несколько недель,  больной должен прийти на контрольный приём к лечащему врачу. К повседневной деятельности (в случае, если она не связана с чрезмерными физическими нагрузками) пациент может вернуться уже через шесть недель с момента проведения операции.

Осложнения

Важно понимать, что после TLIF (равно как и после любого другого хирургического вмешательства) могут иметь место следующие осложнения:

  • Осложнения, связанные с анестезией. Возникают при неправильной оценке анестезиологического риска, непредвиденной реакции на медикаментозные средства и нарушениях техники обезболивания. К данной категории относятся рвота, аспирация, регургитация, аллергические реакции, бронхо- и ларингоспазм, нарушения кровообращения и дыхания, осложнения при интубации трахеи, нарушение проходимости дыхательных путей, нарушение кровообращения и дыхания, анафилактическая реакция, апноэ и затянувшееся пробуждение, судороги, дрожь, нарушение моторики и чувствительности, осиплость голоса;
  • Потеря крови. При миниинвазивных операциях данное осложнение встречается крайне редко, однако его нельзя исключать полностью. В отдельных случаях может потребоваться донорское переливание крови;
  • Повреждение нервного корешка. Может привести к выпадению чувствительности, нарушению двигательной функции и, в некоторых случаях, к нарушению функции сфинктера;
  • Перелом имплантов. При проведении операции могут быть использованы металлические пластины, пруты и винты, предназначенные для удержания позвоночника в нужном положении на протяжении заживления. После того, как сращение произошло, такие импланты могут быть удалены, однако в некоторых случаях они могут сломаться или изменить положение на неправильное до того, как произойдёт полное заживление. В этом случае потребуется повторная операция, целью которой будет замена импланта;
  • Миграция кейджа. Данное осложнение относится к ранним послеоперационным нарушениям, которые возникают до сращения или же развития рубцовой ткани. В случае если кейдж сместился на существенное расстояние, могут иметь место повреждения спинного мозга и крупных сосудов. Как правило, для устранения данного осложнения и лучшей стабилизации сегмента требуется повторная операция;
  • Развитие «ложного сустава». Возникновение движения между зафиксированными позвонками. Для устранения проблемы требуется повторная операция;
  • Переходной синдром. Позвоночный столб сформирован из отдельных сегментов, общая работа которых распределяет нагрузку по всей длине столба равномерно. В случае если один или несколько сегментов не выполняют свою функцию, нагрузка на соседние сегменты увеличивается. В случае TLIF повышенные нагрузки на соседние с прооперированным сегментом части позвоночника могут спустя какое-то время привести к их повреждению – это осложнение и является транзитным синдромом.

Также среди неспецифичных осложнений TLIF могут наблюдаться инсульт, пневмония, тромбозы или инфаркт миокарда. Все указанные осложнения встречаются крайне редко – особенно в том случае, если операция выполняется опытным хирургом в соответствующим образом оборудованной клинике.

Материал оказался полезным?