Минимально-инвазивный задний торакоскопический спондилодез

В последнее время развитие эндо-видеохирургической техники и, естественно, хирургических инструментов, позволило врачам существенно расширить спектр торакоскопических вмешательств в спинальной хирургии. Миниинвазивные методики в массовом порядке приходят на смену операциям, которые ранее выполнялись традиционным способом. От сравнительно простых манипуляций (биопсия, диагностическая торакоскопия и т. д.) хирурги постепенно перешли к развёрнутым радикальным операциям. В настоящее время торакоскопические хирургические вмешательства применяются для лечения следующих патологий:

  • Инфекционных заражений;
  • Опухолевых процессов;
  • Дегенеративных заболеваний межпозвоночных дисков;
  • Спинальной деформации;
  • Врождённых спинальных аномалий;
  • Нейромышечных деформаций;
  • Травматических повреждений;
  • Корпорэктомии.

Особый интерес представляет минимально-инвазивный торакоскопический спондилодез с использованием заднего доступа. Применение современных хирургических методик позволяет избежать характерных для открытых операций на передних отделах торакальных сегментов позвоночного столба негативных последствий: выраженного послеоперационного болевого синдрома, длительной реабилитации, возникновения сердечно-лёгочных нарушений. При традиционных операциях продолжительность реабилитационного периода обусловлена обширностью проведённого вмешательства, резекцией рёбер, пересечением групп мышц и кровопотерей. В среднем, после торакоскопических вмешательств койко-день уменьшается в два с половиной раза, а срок временной потери трудоспособности в три раза (по сравнению с традиционными методиками хирургического вмешательства).

Противопоказания к такой операции абсолютно те же самые, которые имеют место по отношению к торакоскопии в общей хирургии: тяжёлая легочная или сердечная патология, плевродез, обструктивный синдром, а также эмпиема и торакотомия в анамнезе. К недостаткам торакоскопических операций следует, прежде всего, отнести необходимость приобретения клиникой дорогостоящего оборудования. Однако в течение первого времени есть возможность использовать для такого рода вмешательств стандартную эндохирургическую стойку – к примеру, из гинекологического или абдоминального отделения. Также важным моментом является то, что такие операции может производить только хирург, прошедший специальную подготовку. При этом при проведении торакоскопии требуется осуществление раздельной одно-лёгочной вентиляции, которого можно избежать при работе из экстраплеврального доступа.

Применение на торакальном уровне эндоскопической техники дало врачам возможность отказаться от выполнения больших торакотомических разрезов за счёт использования четырёх минимальных разрезов, необходимых для установки портов, имеющих размеры менее 2-х сантиметров. Согласно мнению ряда авторов, торакоскопические операции на позвоночнике сегодня являются одним из наиболее перспективных направлений развития спинальной хирургии. Во-первых, торакоскопический доступ в плевральную полость разработан уже давно и хорошо изучен – для спинальных операций его потребовалось просто усовершенствовать. Во-вторых, спинальные вмешательства с торакоскопическим доступом позволяют хирургу манипулировать с достаточно широким углом действий, что обусловлено значительным объёмом плевральной полости. В-третьих, такого рода вмешательства, выполняемые через вентральный доступ, имеют ряд неоспоримых преимуществ перед задними и заднелатеральными доступами – они позволяют непосредственно визуализировать имеющий место в межтеловом пространстве и/или теле позвонка патологический процесс.

Преимущества торакоскопической методики

Грыжи межпозвоночных дисков грудного отдела позвоночника являются сравнительно редкой, но при этом главенствующей причиной возникновения радикулярных или локальных болей. Согласно данным МРТ-исследований, проводимых по поводу онкологических заболеваний, 14.5% больных имеют клинически невыраженные грыжи торакальных дисков. Статистические данные говорят о том, что от 15% до 30% всех связанных с поражением межпозвоночных дисков, около 75% таких грыж расположены ниже сегмента Т8. Чаще всего грыжи наблюдаются у пациентов в возрасте от 30-и до 40 лет.

При операциях из большинства задних доступов наблюдается достаточно высокий процент остаточных грыж межпозвоночного диска, а передние интраплевральные либо экстраплевральные вмешательства вызывают выраженный послеоперационный болевой синдром, плечевые дисфункции, лёгочные осложнения, а также проблемы, связанные с заживлением обширной раны после торакотомии. Именно поэтому применение торакоскопических методик вмешательства для лечения патологий дисков грудного отдела позвоночника является крайне перспективным: не страдают функции плеча, снижается интенсивность болевых ощущений, практически не встречаются связанные с послеоперационной раной осложнения, в два с половиной раза уменьшается время пребывания в стационаре.

Проведение операции

Больного укладывают на бок (при операции на сегментах T8-L1 - на правый, при вмешательстве на T3-T8 – на левый), выдвигают почечный валик и придают столу боковой наклон на 30 градусов кпереди. Пациент получает ингаляционный наркоз с раздельной интубацией легкого. При проведении хирургического вмешательства на сегментах T6-T10 первый торакопорт, в зависимости от локализации процесса, размещается в 6-м либо 7-м межреберье по передней подмышечной линии. Под визуальным контролем хирург размещает три других порта: второй непосредственно под диафрагмой – для ретрактора (наиболее часто в 9-м межреберье), третий непосредственно напротив оперируемого межпозвоночного диска – для ручных инструментов, а 4-й в 4-м межреберье – для отсоса-ирригации.

После этого хирург выполняет отведение спавшегося лёгкого в сторону и осматривает плевральную полость. Локализация необходимого сегмента выполняется посредством подсчёта рёбер, обнажается межпозвоночный диск. В этот момент рекомендуется производить рентген-контроль точности осуществлённого выхода на сегмент – для решения этой задачи в выделенный межпозвоночный диск вводят иглу Вереша и делают контрольный снимок. Над головкой ребра, проксимальнее её на 2-3 сантиметра, рассекается плевра, в случае необходимости применяется электрокоагуляция. Пересекаются костотрансверсальные и костовертебральные связки, для этого применяется изогнутый 90-градусный диссектор и элеватор Кобба. При помощи фрезы или остеотома ребро пересекается дистальнее головки на 3 сантиметра, полученный фрагмент извлекается. При помощи кусачек Керрисона или бура выполняется удаление верхней порции педикулярного отростка. После того, как хирург идентифицирует твердую оболочку, при помощи керрисоновых и питуитарных кусачек различной конфигурации, а также изогнутых кюреток, выполняется «выкусывание» диска. Глубина хирургического вмешательства определяется по сантиметровым насечкам, имеющимся на рабочей бранше инструмента. После этого при помощи кюреток удаляются остатки детритных масс.

Для стабилизации сегментов хирург может использовать либо кейдж, либо иссечённый фрагмент ребра. Кейджи представляют собой один из видов имплантатов, широко используемых в спинальной хирургии для стабилизации позвоночного столба. Эффективность кейджей для проведения спондилодеза доказана тем, что эти импланты обеспечивают:

  • Низкий риск развития осложнений;
  • Менее выраженный болевой синдром, имеющий место после хирургического лечения – это связано с меньшей травматизацией тканей во время операции;
  • Менее продолжительный реабилитационный период.

Кейдж представляет собой полый цилиндр с множеством отверстий (в последнее время широко используются прямоугольные кейджи), выполненный, как правило, из титана. Во внутренней полости имплантата хирург размещает костный трансплантат, который, через указанные отверстия, контактирует с костной поверхностью позвонка. Такой подход гарантирует, что, со временем, произойдёт сращение тела позвонка и костного трансплантата в единый костный блок.

Твёрдый межпозвонковый кейдж эффективно удерживает один позвонок над другим на заданном расстоянии, что позволяет исключить сдавливание межпозвонковых отверстий. Также кейдж удерживает в напряжённом положении связки, чем уменьшает вызванную нестабильностью боль и дополнительно стабилизирует сегмент.

Для размещения имплантата необходимо создать ровную поверхность в межтеловом пространстве – площадка готовится при помощи сверла, выступающего в роли фрезы. Диаметр такого сверла должен быть на несколько миллиметров меньше, чем диаметр применяемого впоследствии кейджа. Подготовленное ложе в дисковом пространстве заполняется стружкой губчатой кости, после чего метчиком высверливаются отверстия для размещения двух кейджей. Перед выполнением имплантации оба кейджа заполняются губчатой костью, после чего – посредством использования инструмента-проводника – они ввинчиваются между телами позвонков. После установки полость кейджа заполняется спонгиозой, его выходное отверстие закрывается специальной «крышкой».

Если речь идёт об использовании ранее иссечённого фрагмента ребра, трансплантат вводится через торакопорт и размещается на подготовленной площадке.

Далее выполняется контрольный рентген-снимок, визуальный осмотр операционного поля, последовательное извлечение торакопортов. Далее хирург устанавливает плевральный дренаж и послойно зашивает операционную рану.

Осложнения

К осложнениям спондилодеза относятся следующие негативные моменты:

  • Несращение или замедленное сращение. В ряде случаев сращения позвонков и имплантата не происходит. Причины этому могут быть самые разные, однако в любом случае такая проблема требует проведения повторного хирургического вмешательства.
  • Перелом имплантов. Для удержания позвоночника в нужном положении на протяжении времени, необходимого для сращения, часто применяются металлические пруты, пластинки и винты. Такие импланты перестают выполнять свою функцию после полного сращения и могут быть удалены. В редких случаях импланты могут мигрировать в неправильное положение или сломаться, что приведёт к необходимости их удаления до того, как произойдёт полное заживление – это требует проведения дополнительной операции.
  • Миграция кейджа. Смещение установленного кейджа, как правило, происходит в течение раннего послеоперационного периода – до того, как произойдёт сращение или развитие рубцовой ткани. При существенной миграции имплантата возможность дальнейшей стабилизации сегмента теряется, более того – может иметь место повреждение различных близлежащих анатомических структур (крупных сосудов, спинного мозга и т. д.). Как правило, для устранения проблемы требуется повторная операция.
  • Переходной синдром. Совокупная работа отдельных сегментов позвоночного столба даёт возможность равномерно распределять получаемую нагрузку по всей его длине. В случае если один или несколько сегментов не функционируют должным образом, соседние позвонки берут на себя увеличенную нагрузку – в частности, это имеет место при спондилодезе. В течение длительного времени такая проблема может вызвать повышенный износ соседних сегментов и, в конечном результате, их повреждение – переходной синдром.
  • Развитие ложного сустава. Данный термин используется в хирургии для описания неудачного спондилодеза или незажившей сломанной кости. В этом случае он предполагает наличие подвижности между двумя телами позвонков, которые должны быть объединены.
  • Осложнения общего характера. Связанные с анестезией осложнения, кровотечение, повреждение спинномозговой оболочки, тромбоз, инфекция, послеоперационные боли – всё, что имеет место при любом хирургическом вмешательстве.

Реабилитация

Несмотря на то, что большинство пациентов испытывает заметное улучшение сразу после проведения хирургического вмешательства, для максимального результата следует строго соблюдать рекомендации врача. В первую очередь они касаются физической активности.

В течение времени пребывания больного в стационаре врачи тщательно отслеживают его состояние, проводят курс медикаментозных препаратов (противовоспалительные, противоинфекционные, обезболивающие) и физиотерапии. Но и после выписки пациент должен тщательно отслеживать своё состояние и избегать повышенных физических нагрузок. Общие рекомендации по восстановлению после спондилодеза таковы:

  • Тепло и холод. Воздействие холодом, как правило, применяется в первые дни после проведения операции. Лёд сужает кровеносные сосуды, уменьшает кровоток, а значит, способствует уменьшению воспаления, выраженности болевых ощущений и снятию спазма мышц. Высокая температура даёт обратный эффект – она способствует введению гелеобразных лекарственных веществ, а тёплая вода идеальна для удаления с поверхности кожи причиняющих боль лекарственных средств;
  • Релаксация. Использование дыхательной гимнастики помогает расслабить мышцы и улучшает снабжение кислородом воспалённых тканей;
  • Выбор позы. Для обеспечения скорейшего восстановления функции позвоночника в полной мере рекомендуется сидеть и лежать в наиболее благоприятной для этого позе. В некоторых случаях для принятия такого положения следует использовать полотенца и подушки;
  • Правильность движений. Продуманность движений поможет ослабить боль и предотвратить различного рода осложнения, связанные со смещением трансплантатов и имплантатов. Обязательно следует удерживать правильную осанку, ограничивать повороты и наклоны туловища с фиксированными ногами – особенно это важно в первую послеоперационную неделю;
  • Положение и перемещение в кровати. Пациенту следует избегать положений, приводящих к скручиванию позвоночника вокруг вертикальной оси. Следует спать на жёстком матраце, мягкие диван и кровать нужно исключить. При переворотах туловища пациенту нужно отслеживать, чтобы таз и плечи не совершали относительно друг друга ротационных движений;
  • Сидение. Сидеть следует только с выпрямленным позвоночником;
  • Наклоны. Их следует либо совсем ограничить, либо сохранять при наклоне прямую спину – это нужно уточнить у врача;
  • Подъём тяжестей. В течение первых недель исключить, после – ограничить до полного восстановления. При необходимости поднять предмет пациенту нужно не наклоняться за ним, а опуститься при помощи приседания с прямой спиной.

Материал оказался полезным?