PLIF (задний межтеловой спондилодез)

Задний межтеловой спондилодез впервые был описан доктором Кловардом в 1943-м году. Суть данной методики выполнения хирургического вмешательства заключается в том, что после проведения обычных ламинэктомии и дискэктомии в пространство между позвонками вводится трансплантат, выполненный из гребня подвздошной кости. Кловард предоставил статистические данные, указывающие на то, что в 85% случаев были получены положительные клинические результаты, а процент межтеловых сращений просто поражал. Тем не менее, другим хирургам не удалось достичь столь блестящих результатов, поэтому интерес к данной методике выполнения хирургического вмешательства угас на долгое время. Только спустя несколько десятилетий PLIF снова привлёк внимание специалистов и получил широкое применение в области лечения поясничного остеохондроза.

Такое изменение в отношении медицинского сообщества к указанной методике является следствием появления современных конструкций, упрощающих проведение спондилодеза. В 1977-м году были созданы металлические межтеловые фиксаторы – кейджи. Кейдж имел форму полого цилиндра, который снаружи снабжён винтовой резьбой – это позволяет существенно облегчить введение имплантата в межтеловое пространство и предупредить его самопроизвольное смещение. Имеющиеся в стенках кейджа отверстия дают возможность помещённой внутрь цилиндра губчатой аутокости интегрироваться с телами прилежащих к имплантату позвонков и тем самым обеспечивать формирование межтелового костного блока. Стабильность прооперированного сегмента обеспечивает металлический футляр трансплантата, который предохраняет последний от сминания и фиксирует заданное межтеловое расстояние.

Несмотря на то, что создание кейджей дало существенный толчок развитию спондилодеза PLIF, установка первых моделей таких контейнеров была сопряжена со значительными трудностями и зачастую сопровождалась повреждением корешков и образованием ликворных кист. Цилиндрические кейджи достаточно сложно размещать, для их установки требуются значительное натяжение корешков и ретракция дурального мешка. Проблема была, в значительной степени,  решена с появлением прямоугольных имплантатов, устанавливать которые в межкорешковое пространство значительно проще. Наиболее часто такие имплантаты выполняют из углеродного волокна или титана.

Вскоре были разработаны прямоугольные трапециевидные имплантаты, высота которых спереди больше, чем сзади – такое решение позволяет восстановить поясничный лордоз. На тех плоскостях кейджей, которые контактируют с телами позвонков, размещены однонаправленные шипы, эффективно предупреждающие смещение имплантата в позвоночный канал.

В конечном итоге усовершенствованный инструментарий, использующийся для установки кейджей, ещё более существенно снизил риск повреждения корешков и дурального мешка в ходе операции, окончательно решив данную проблему. В то же время необходимо отметить, что при использовании кейджей из титана частота формирования костного анкилоза совпадает с аналогичным параметром для кости и составляет 91%.

Методика фиксации позвоночных сегментов позволила хирургам существенно расширить объём выполняемых декомпрессий и, при этом, сохранить низкий риск развития нестабильности. Тем не менее, такого рода операции имеют и свои недостатки. Повреждение паравертебральных тканей может привести к ухудшению функционального состояния позвоночника, спровоцировать усиление послеоперационных болей и увеличить длительность реабилитационного периода.

Отрицательные последствия обширной диссекции и ретракции мышц, имеющие место при проведении PLIF, были отмечены рядом известных авторов. В частности, было установлено, что увеличение уровня креатинфосфокиназы – индикатора повреждений мышечных волокон – напрямую связано с продолжительностью ретракции мышц и величиной давления ретрактора. Это было подтверждено другими исследованиями, которые показали, что степень повреждения паравертебральных мышц, происходящего во время операции, равно как и частота возникновения послеоперационных болей в области поясницы, зависят от длительности ретракции. Также было установлено, что ретрактор в ряде случаев может увеличивать внутримышечное давление до уровня возникновения ишемии.

Следует отметить, что снижение силы паравертебральной мускулатуры, имеющее место после выполнения PLIF, было существенно более выраженным, чем после дискэктомии. Выявлено, что у пациентов с отрицательными результатами операций, проведённых на поясничном отделе позвоночника, зачастую наблюдаются обширные органические изменения в паравертебральных мышцах. С целью минимизировать хирургическую травму и потерю крови была разработана минимально-инвазивная методика проведения PLIF. Операция выполняется с применением эндоскопической техники.

Данная операция представляет собой разновидность спондилодеза, производимую с использованием расширенного междужкового доступа. Рассматриваемая техника предполагает двустороннее выполнение спондилодеза. К достоинствам метода следует отнести сравнительно небольшой объём резекции костных структур и возможность проведения PLIF без осуществления дополнительной транспедикулярной фиксации.

В настоящее время оптимальным решением признана методика размещения в межтеловом пространстве (полости диска) двух прямоугольных титановых кейджей, располагающихся по обе стороны от дурального мешка.

Процедура

PLIFДля проведения хирургического вмешательства следует обеспечить глубокую миорелаксацию. Перед выполнением операции хирург, руководствуясь данными рентгенограмм или КТ, подбирает имплантат необходимого размера. Операционный разрез выполняется над остистыми отростками, не менее чем на один позвонок ниже и выше уровня протезирования. После этого хирург латерально отделяет мышцы – до основания поперечного отростка, обнаруживает и отделяет межсуставную часть дуги, которая также является маркером зоны выхода корешка.

Для декомпрессии дурального мешка и обеспечения хорошей визуализации корешков выполняется ламинэктомия, которую в последнее время часто заменяют на двустороннюю расширенную интерламинэктомию. В данном случае производится резекция 30-40% верхнего края нижней дуги и нижнего края верхней дуги позвонков с сохранением межостистых связок и остистых отростков. Как правило, такой доступ позволяет эффективно выполнить PLIF. Указанные этапы выполняются последовательно, с обеих сторон.

Фасетэктомия

Следующим этапом является медиальная фасетэктомия: удаление жёлтой связки и место её крепления к суставным отросткам. Хирург визуализирует корень дуги и корешок, проходящий под ним (вышележащий). Также медиальная фасетэктомия даёт возможность визуализировать дуральный вывод нижележащего корешка и место его выхода, однако плечо корешка при этом не визуализируется. При необходимости вокруг вышележащего корешка проводится фораминотомия. Ряд авторов рекомендует выполнять декомпрессию аксиллярной зоны вышележащего корешка, однако существует мнение, что в случае, если при ревизии крючком отсутствует компрессия аксиллярной зоны данного корешка, производить декомпрессию не нужно.

Далее хирург коагулирует и пересекает эпидуральные вены, расположенные на задней поверхности тел позвонков и крепящиеся к дуральному мешку и корешкам. Важно учитывать, что наиболее часто кровоточат вены, располагающиеся в аксиллярной области вышележащего корешка – именно там, где их наиболее сложно коагулировать. После того, как вены будут коагулированы, выполняется мобилизация обоих корешков. Проведённые манипуляции позволяют хирургу свободно действовать в операционном поле при установке кейджей, не опасаясь повредить вены и корешки.

Дискэктомия

Следующим этапом является радикальная дискэктомия, необходимая для размещения двух кейджей. Для проведения этой процедуры применяют конхотомы и ложки. В комплект, используемый при PLIF, входят ремеры (боры для расширения отверстий) и скребки, которые также могут быть применены для выполнения дискэктомии. Замыкательные пластины удаляют при помощи скребков.

В полость диска, с обеих сторон от дурального мешка, вводят два дилататора, позволяющих увеличить просвет, существующий между телами позвонков. Дальнейший ход вмешательства определяется конструкцией кейджей и используемым инструментарием. Для ввода кейджей могут использоваться различные тубусы, однако существует мнение, что громоздкость конструкции и сравнительно высокий риск повреждения дурального мешка делает данное решение не самым лучшим. Минимальный набор для проведения установки имплантата состоит из имитатора кейджа на длинной ручке и жесткого держателя, к которому прикручивается кейдж.

Для проведения поясничной PLIF применяют кейдж высотой 12-14мм и длиной 26-30мм. Хирург, используя шпатель, слегка отводит медиально дуральный мешок и размещает в межтеловом пространстве имитаторы кейджей, которые позволяют определить следующее:

  • Достаточно ли места для размещения кейджа;
  • Правильно ли кейдж располагается в полости диска;
  • Не мешают ли дуг другу два кейджа.

Определение ответа на последний вопрос может потребовать введения сразу двух имитаторов, но это нежелательно ввиду двусторонней тракции дурального мешка.

Установка кейджа

После указанной процедуры в полость диска, при помощи держателя, внедряют кейдж. Конструкция держателя позволяет, в случае необходимости, использовать его в качестве импактора без риска сорвать резьбу, при помощи которой он соединён с кейджем. Если межтеловое пространство имеет небольшие объёмы, то с одной стороны может быть размещён кейдж, а с другой – дилататор дискового промежутка. Следует отметить, что данное решение не является оптимальным с точки зрения эффективности операции, поскольку возрастает давление, оказываемое на дуральный мешок.

Производится последовательное размещение кейджей с обеих сторон. Имплантаты должны располагаться параллельно замыкательным пластинам и друг другу на 3мм глубже заднего края тел позвонков.

В конце операции производится эпидуральная установка дренажа, рана зашивается послойно. В случае необходимости, PLIF может быть дополнен транспедикулярной фиксацией.

Отдельно следует отметить методику PLIF с использованием расширяющихся имплантатов. Такие кейджи имеют сигаретную форму, могут использоваться прямоугольные кейджи. Технически установка таких имплантатов аналогична вышеуказанной методике, однако, учитывая значительно меньший диаметр таких кейджей (в собранном виде), в процессе вмешательства требуется проведение только медиальной двусторонней фасетэктомии. В дальнейшем в диске с двух сторон прорезают отверстия, через которые удаляется студенистое ядро. Через указанные отверстия внедряют кейджи, которые после этого развинчивают до рабочего размера специальным ключом. Диаметр кейджей увеличивается, что, в свою очередь, приводит к расширению междискового промежутка и увеличению размера межпозвонковых отверстий.

Осложнения

К осложнениям спондилодеза относятся следующие негативные моменты:

  • Отторжение трансплантата. В ряде случаев сращение имплантата и позвонков не происходит. Это может быть обусловлено самыми разными причинами, но, в любом случае, такого рода проблема приводит к необходимости проведения повторной операции.
  • Перелом имплантов. Для фиксации позвоночника в нужном положении на срок, необходимый для заживления, применяются пластинки, винты и пруты. Такие импланты удаляют после полного сращения, но, в редких случаях, они могут мигрировать или сломаться – тогда потребуется повторная операция.
  • Транзитный синдром. Получаемая нагрузка равномерно распределяется по всей длине позвоночного столба за счёт совокупной работы его отдельных сегментов. Если один либо несколько сегментов не выполняют свою функцию (в частности, при спондилодезе), соседние позвонки берут на себя часть его нагрузки. В течение длительного времени это может привести к повышенному износу указанных позвонков – возникновению транзитного синдрома.
  • Миграция кейджа. Данное осложнение изредка встречается в течение раннего послеоперационного периода – до формирования рубцовой ткани. При значительной миграции имплантата он теряет свою функцию и, в ряде случаев, может повредить близлежащие структуры: спинной мозг, крупные сосуды и т. д. Для устранения проблемы требуется повторное хирургическое вмешательство.
  • Развитие ложного сустава. В случае если между телами объединённых позвонков возникает подвижность, потребуется дополнительная операция для устранения этого «ложного сустава».
  • Осложнения общего характера. Кровотечение, связанные с анестезией проблемы, тромбоз, инфекция, повреждение спинномозговой оболочки, послеоперационные боли и другие осложнения, которые могут иметь место при любой спинальной операции.

Материал оказался полезным?