ALIF (Передний межтеловой спондилодез)

Передний межтеловой спондилодез – это выполняемая посредством переднего доступа методика артродеза, которую изначально применяли для лечения туберкулёза позвоночника и спондилолистеза. В первое время врачи использовали трансперитонеальные доступы (с 1906-го года), но уже с 1944-го года для этой операции стали применять ретроперитонеальный доступ. В 1948-м году было дано первое классическое описание методики ALIF, которая применяется для хирургического лечения патологий межпозвоночных дисков, а в 1950-м году был описан ретроперитонеальный трансабдоминальный доступ, который применяется для удаления грыж межпозвоночных дисков. Интересным фактом является то, что ALIF ещё в 1932-м году рассматривался как идеальный с точки зрения биомеханики вариант спондилодеза, который, к сожалению, в то время был технически невозможным. Тем не менее, через несколько десятилетий ALIF получил действительно широкое распространение. В первое время для проведения ALIF применяли аутокость в виде прямоугольных или цилиндрических имплантатов.

В 1992-м году вместо описанных выше костных трансплантатов впервые был применён цилиндрический имплантат, который заполняется взятой у пациента костью. Данный имплантат по окружности имел резьбу, позволявшую легко ввинчивать его между замыкательными пластинками и тем самым обеспечивать жёсткую фиксацию непосредственно после хирургического вмешательства. Впоследствии были разработаны более современные конструкции таких имплантатов. Сегодня в клинической практике применяются следующие разновидности протезов:

  • Цилиндрические кейджи с резьбой, сделанные из титана;
  • Цилиндрические костные имплантаты с резьбой. Речь идёт о тщательно высушенной и стерилизованной трупной кости, которой придали необходимую форму;
  • Прямоугольные кейджи из титана;
  • Имплантаты из керамики;
  • Имплантаты, подверженные биологической резорбции. Состоят из полиактиднокислотного полимера, распадающегося на воду и СО2;
  • Прямоугольные кейджи из синтетического волокна;
  • Пластические полукристаллы полиароматического линейного полимера. Такие имплантаты обладают остеоиндуктивными и остеокондуктивными свойствами, а также высокой эластичностью, которая практически не отличается от эластичности обычной человеческой кости;
  • Имплантаты из пористого никелида титана;
  • Расширяющиеся кейджи: VBR, Synex, B-Twin, X-tenz. Существенные биомеханические различия между не расширяющимися и расширяющимися кейджами отсутствуют, но последние значительно проще устанавливать.

Особо следует отметить внедрённую в 1990-м году 360о операцию – сочетание задней транспедикулярной фиксации и ALIF, разработанное для повышения эффективности спондилодеза. В последнее время применяется комбинация методики ALIF и установки пластин из переднего доступа – такое решение позволяет существенно повысить стабильность конструкции.

Введение кейджей в повсеместную клиническую практику значительно повысило эффективность спондилодеза ALIF: с 56% (использование костных трансплантатов) до 93% (при использовании кейджей из титана). Такое улучшение результатов операции обусловлено естественной биомеханикой человеческого организма. Наибольшей плотностью характеризуются субхондральные отделы тел позвонков, которые расположены в непосредственной близости от замыкательных пластинок, а также кость, расположенная по периферии тел позвонков. Поясничный отдел позвоночника постоянно подвергается существенным нагрузкам, варьирующимся от 400Н (стоя) до 7000Н (при подъёме тяжестей). Проведённая серия биомеханических исследований показала, что тело позвонка (не подверженного остеопорозу) в норме способно выдерживать нагрузку до 10 000Н. Эти же исследования подтвердили предположение, согласно которому костные имплантаты, как правило, не способны выдержать такую нагрузку. В то же время, изготовленные из титанового сплава имплантаты способны выдерживать нагрузку, далеко выходящую за пределы естественной выносливости здоровых позвонков.

Биохимические исследования показывают, что позвоночный сегмент с установленными кейджами отличается высокой стабильностью и без проблем выдерживает нагрузку, имеющую место при сгибаниях, боковых наклонах и разгибаниях. Биомеханической разницы между двумя установленными с переднего доступа кейджами и одним большим кейджем, который был установлен с заднего доступа, нет. Тем не менее, следует отметить, что при аксиальной ротации цилиндрические кейджи характеризуются наименьшей биомеханической стабильностью.

Показания и противопоказания

Показаниями к проведению ALIF служат дегенеративные процессы, имеющие место в межпозвоночных дисках и характеризующиеся хронической, явно выраженной люмбалией, которая длится более чем 6 месяцев (консервативное медикаментозное лечение при этом неэффективно). Наиболее оптимальным решением считается ALIF,  проведённая на одном уровне, поскольку частота костного анкилоза уменьшается прямо пропорционально увеличению количества уровней. Также показанием к ALIF является неудовлетворительный спондилодез по методике PLIF.

Противопоказаниями к такой операции служат:

  • Системный остеопороз;
  • Заболевания периферических сосудов;
  • Выраженные дегенеративные изменения, имеющие место в смежных дисках;
  • Избыточная масса тела;
  • Стеноз поясничного отдела позвоночника;
  • Беременность;
  • Наличие в анамнезе операций, проведённых с ретроперитонеального доступа.

Ряд авторов ограничивает возраст пациентов, для лечения которых может использоваться ALIF, 21-65 годами. Операция не показана при спондилолистезе – особенно, если речь идёт об истмической его форме. Некоторые авторы полагают, что спондилодез ALIF не следует проводить пациентам с коллапсом пространства межпозвоночного диска (у таких больных размер межпозвоночных отверстий существенно уменьшен).

Если речь идёт о лечении пациентов, у которых дегенеративными процессами поражены два или более уровней, ALIF проводить не рекомендуется – в этом случае оптимальным выбором будет PLIF или комбинация этой методики с транспедикулярной фиксацией.

Техника проведения вмешательства

Доступы для проведения ALIF-спондилодезаALIF может быть проведён изолированно, но, принимая во внимание сравнительно низкую частоту возникновения спондилодеза, многие врачи дополнительно проводят заднюю фиксацию. Особенно данный этап важен при спондилолистезе, нестабильности и относительно сохранённой высоте диска. Развитие перкутанно выполняемой транспедикулярной фиксации позволило сделать установку задних фиксирующих систем значительно более простой, а значит, и более привлекательной.

Для решения той же задачи хирург может выбрать применение перкутанных трансламинарных фасеточных винтов. Первоначально, как уже было сказано выше, спондилодез ALIF выполнялся через открытый ретроперитонеальный доступ (разрез от пупка до лобковой кости), но недавно были представлены эндоскопические ретроперитонеальные, миниоткрытые ретроперитонеальные  и лапароскопические трансперитонеальные доступы, которые позволили существенно уменьшить инвазивность операции, сократить реабилитационный период, снизить интенсивность послеоперационных болей.

Лапароскопический трансперитонеальный ALIF

Хирург выполняет три либо четыре разреза, длина которых варьирует от 1-го до 2-х сантиметров. Конкретное хирургическое решение напрямую зависит от габаритов пациента и существования необходимости проведения ретракции петель тонкой кишки. Как правило, применяется 1 либо 2 ретракционных порта: один из них предназначен для введения камеры, а второй для проведения хирургических манипуляций. Наиболее часто лапароскопический доступ выполняется к уровню L5-S1, что связано с ростральной локализацией бифуркаций больших сосудов по отношению к данному промежутку. Хирург рассекает заднюю брюшную стенку над указанным промежутком и тупо отсепаровывает подлежащую клетчатку – это необходимо для сохранения парасимпатического сплетения.

После осуществления выделения межпозвоночного пространства хирург, используя рабочий порт, выполняет межтеловой спондилодез. Следует отметить, что доступ к промежутку L4-L5 может быть несколько осложнён – это связано с локализацией бифуркации больших сосудов. Основываясь на индивидуальных анатомических особенностях пациента, хирург выбирает либо осуществление доступа между полой веной и аортой, либо его выполнение после отведения указанных сосудов в левую или правую сторону. Ещё одним фактором, затрудняющим выполнение лапароскопического доступа, является наличие нисходящей илиолюмбальной вены – выполняющему операцию хирургу необходимо лигировать её и пересечь.

Миниоткрытый ретроперитонеальный ALIF

Данная методика предполагает выполнение разреза длиной 3 либо 4 сантиметра немного левее средней линии. Под контролем ЭОП (электронно-оптического преобразователя) хирург определяет траекторию к промежутку, являющемуся объектом операции. Доступ осуществляется через влагалище прямой мышцы живота к брюшине. Врач тупо отсепаровывает брюшину от боковой стенки живота и до ретроперитонеального пространства. Для осуществления ретракции содержимого брюшной полости применяется система самоудерживающих ретракторов, тогда как для крупных сосудов применяют ручные ретракторы. Хирург выделяет необходимый уровень, проводит дискэктомию и устанавливает имплантат, аутокость или костный морфогенетический белок.

Эндоскопический ретроперитонеальный спондилодез ПОП

Впервые данный доступ был применён для проведения урологических операций. Спустя некоторое время указанная методика была адаптирована для проведения спондилодеза поясничного отдела позвоночника (ПОП). Процедура может быть проведена с использованием баллонной инсуфляции, инсуфляции СО2 или же их комбинации.

Пациента располагают на боку. Для проведения операции на необходимом уровне выполняется поперечный разрез длиной 2 или 3 сантиметра, расположенный в середине линии между передней верхней подвздошной костью и 11-м ребром. С помощью тупоконечного троакара хирург спускается к ретроперитонеальному пространству через мышечные массивы.  После того, как локализация баллона в ретроперитонеальном пространстве будет подтверждена мануально, хирург медленно раздувает баллон до тех пор, пока не образуется необходимая для проведения необходимых манипуляций полость.

После этого баллон извлекается – для поддержания созданной полости применяется инсуфляция СО2 или система самоудерживающих ретракторов. После этого хирург устанавливается три порта, предназначенных для ретракции, эндоскопа и рабочих инструментов. Выполняется рентген-контроль уровня. После этого оттягивают musculus psoas и, применяя стандартную технику, производят дискэктомию и межтеловой спондилодез.

Эффективность малоинвазивного спондилодеза ALIF

Первоначально методика ALIF, выполняемая через лапароскопический трансперитонеальный доступ, была встречена хирургами с большим энтузиазмом. Тем не менее, как показал последующий опыт, данный метод располагает рядом отрицательных моментов, которых нет у миниоткрытой ретроперитонеальной ALIF. Одним из основных недостатков лапароскопической трансперитонеальной ALIF является повышенный риск развития ретроградной эякуляции у пациентов мужского пола, которая предположительно обусловлена повреждением верхнего гипогастрального сплетения. Также недочётом лапароскопической методики ALIF является ухудшение проведения операции на L4-L5, имеющее место в результате наличия на данном уровне бифуркации больших сосудов.

В группе из 50-и пациентов, прооперированных по методике ALIF на L4-L5 (25 лапароскопическим способом, 25 – миниоткрытым), была выявлена значительная частота осложнений (20%/4%) в лапароскопической группе. Также исследование показало, что в 16% операций, проведённых лапароскопическим образом, имел место неадекватный доступ. В этом случае пациентам смогли установить только один кейдж, тогда как при всех миниоткрытых операциях без проблем были размещены два кейджа. Также для лапароскопической ALIF характерны другие осложнения, среди которых следует отметить переход на открытый метод проведения операции, обусловленный неадекватностью доступа, висцеральной или сосудистой травмой.

При этом миниоткрытая ALIF характеризуется всеми достоинствами лапароскопической методики (минимальная кровопотеря, уменьшение выраженности болевого синдрома и сокращение срока пребывания в стационаре), но, при этом, лишена вышеуказанных недостатков. Также миниоткрытая методика ALIF более проста в освоении.

При любой методике проведения ALIF могут иметь место специфические осложнения, связанные с имплантатами: миграция и смещение кейджей. Чрезмерно латерально расположенные имплантаты могут смещаться к межпозвоночным отверстиям, что вызывает компрессию корешков. Данное осложнение имеет место в том случае, когда хирург перед введением кейджей неточно идентифицировал среднюю линию. В то же время необходимо отметить, что сообщений о повреждениях дурального мешка, имеющих место при установке кейджей во время ALIF, нет.

Оценить имеющую место в послеоперационный период степень формирования межтелового артродеза достаточно сложно. В случае, если критерием является отсутствие подвижности в двух смежных позвонках (определяется посредством функциональной рентгенографии), то частота артродеза получается на 20% выше, чем у авторов, в качестве критерия выбирающих отсутствие разрежения кости вокруг кейджей (определяется через рентгенографию и КТ). Ряд авторов полагают, что только наличие между телами позвонков мостиков трабекулярной кости может являться истинным критерием артродеза.

Для улучшения костного артродеза была предложена новая концепция, согласно которой для внедрения цилиндрических кейджей необходимо сформировать между двумя телами позвонков туннель, имеющий большую глубину и длину, чем необходимо для размещения кейджа. Излишнее пространство заполняют костью. Такое решение позволяет также предупредить срыв резьбы в кости, который возникает в случае, если имеет место недостаточная длина туннеля.

Материал оказался полезным?