Межпозвоночная грыжа поясничного отдела

Дегенеративные процессы, ослабляющие ткани межпозвоночного диска, зачастую способствуют к образованию грыжи. Наиболее слабое место внешнего слоя м/п диска расположено непосредственно под спинномозговым нервом, поэтому возникшая в этой области грыжа оказывает давление напрямую на данную зону, что может стать причиной воспаления седалищного нерва. При поражении м/п гр. поясничного отдела нередко возникают значительные болевые ощущения, распространяющиеся вниз по ноге – так называемая радикулопатия.

Навигация по странице:


Симптомы

Примерно 90% всех межпозвонковых грыж локализуются в нижней части позвоночника: в зоне L4-L5 (поясничные 4 и 5сегменты), либо L5-S1 (5 поясничный и 1сакральный сегменты), что приводит к возникновению болевых ощущений в L5 или S1 нерве соответственно.

В случае если грыжей затронут нерв L5, нередко возникает слабость в мышцах, разгибающих большой палец ноги, и, что также нередко, в области лодыжки (т. н. «отвислая стопа»). Онемение и болевые ощущения могут ощущаться в верхней части ноги, боль может распространяться и в ягодичную зону.

Если м/п гр. затрагивает нерв S1, может иметь место потеря ахиллова рефлекса и/или слабость голеностопа (пациент не может встать на носочки). Онемение и боль нередко распространяются до подошвы или внешней стороны стопы.

В начало ⇑


Лечение

В случае если пациент испытывает умеренные боли в нижней части спины и/или ноге, облегчение симптоматики может наступить в течение 6 недель. Это время, необходимое для того, чтобы убедиться в положительной динамике или её отсутствии. В некоторых случаях, разумеется, такое выжидание не допустимо (далее по тексту). Во время периода «выжидания» можно использовать ряд нехирургических методов лечения, которые предназначены для снижения интенсивности болевых ощущений в области спины и ног, а также для уменьшения дискомфорта, вызванного грыжей м/п диска.

Некоторые из наиболее распространённых хирургических процедур, применяющихся в рамках лечения м/п гр. поясничного отдела:

  • Физиотерапия;
  • Остеопатические манипуляции;
  • Методы мануальной терапии;
  • Нестероидные противовоспалительные препараты;
  • Оральные стероиды (например, преднизолон или метилпреднизолон);
  • Эпидуральные (кортизон) инъекции.

Если болевые ощущения или иные симптомы не исчезают по прошествии шести недель, а также в случае, когда боли отличаются очень высокой интенсивностью, имеет смысл вместо консервативного лечения рассмотреть малоинвазивные оперативные методики, например, эндоскопическую дискэктомию.

В этом случае проводится хирургическое вмешательство, суть которого заключается в удалении той части межпозвоночного диска, которая оказывает давление на нервные корешки. Это даёт возможность существенно снизить интенсивность болевых ощущений и обеспечить лучшее заживление окружающих нерв тканей. Использование современных подходов и малые размеры разреза делают возможным проведение эндоскопической дискэктомии в амбулаторных условиях или с проведением в больнице одной ночи. Большинство пациентов могут вернуться к полноценной жизни и работе в течение трёх недель. Разработаны также и иные малоинвазивные методики, в т.ч. чрескожные, позволяющие снять давление на нервные окончания (лазерная вапоризация, нуклеопластика).

Вероятность успешного хирургического вмешательства, выполняемого в рамках лечения поясничной грыжи м/п диска, составляет 95%. В абсолютном большинстве случаев достаточно удалить лишь небольшой участок диска – тот, который оказывает непосредственное давление на нервные корешки – остальные же ткани остаются незатронутыми операцией.

В начало ⇑


Выбор лечения

Остановимся на выборе метода лечения подробнее. На сегодняшний день не существует единого стандарта лечения поясничной грыжи м/п диска, поэтому оптимальная методика лечения подбирается индивидуально для каждого пациента.

Доступные варианты лечения данной патологии во многом зависят от времени, в течение которого наблюдаются симптоматические проявления заболевания, а также от интенсивности болевых ощущений в области спины. Помимо этого, на лечение оказывают влияние такие факторы, как характер симптомов (к примеру, наличие слабости или онемения) и возраст пациента.

Как правило, пациентам предлагается начать с курса нехирургического лечения продолжительностью 6-12 недель: физиотерапии, эпидуральных инъекций, медикаментозных препаратов. На сегодняшний день существует широкий спектр терапевтических методик лечения грыж м/п диска, что обеспечивает большую вероятность успеха.

Если по прошествии 6-12 недель нехирургического лечения выбранные методики не приносят результата, а болевые ощущения усиливаются, то имеет смысл рассмотреть возможность хирургического вмешательства. В некоторых случаях, проведение операции может быть рекомендовано до того, как пройдут 6 недель терапии, например если:

  • Наблюдаются болевые ощущения значительной степени интенсивности, в связи с чем пациент испытывает серьёзные затруднения при повседневной активности;
  • Наблюдаются прогрессирующие неврологические симптомы: слабость нижних конечностей и/или онемение.

У большинства пациентов симптоматические проявления данного заболевания исчезнут без каких-либо внешних воздействий, однако это может занять длительное время. На сегодняшний день не существует принципов радикального и быстрого лечения грыж межпозвоночного диска, в данной статье приведены лишь некоторые из основных факторов, необходимых для принятия решения о применении той или иной хирургической либо терапевтической методики.

Основные задачи любого вида лечения носят двоякий характер. Необходимо:

  • Обеспечить снижение интенсивности болевых ощущений (особенно, если речь идёт о болях в ногах, которые могут быть крайне изнурительными и тяжелыми);
  • Обеспечить пациенту возможность вернуться к нормальному уровню повседневной активности.

Рекомендуемая продолжительность нехирургического лечения м/п грыжи поясничного отдела определяется для каждого пациента в индивидуальном порядке. Для тех больных, которые не испытывают чрезмерно сильных болевых ощущений и могут нормально справляться с повседневной нагрузкой, разумно применение длительного (12 недель) кончервативного лечения. Если же пациент подвержен высокоинтенсивным болевым ощущениям, не реагирующим на терапию, оптимальным выбором является проведение операции по декомпрессии нерва.

Любой пациент, подверженный прогрессивному неврологическому дефициту или стремительно развивающейся дисфункции мочевого пузыря либо кишечника, должен немедленно пройти обследование, позволяющее определить необходимость оперативного вмешательства – такие моменты могут являться чрезвычайными ситуациями, требующими незамедлительной реакции. Следует отметить, что оба данных фактора встречаются крайне редко – большинство операций по лечению грыжи поясничного м/п диска являются процедурой выбора.

В начало ⇑


Консервативное лечение

В течение первых шести недель лечения имеет смысл применение различных лекарств, условий и методик лечения, которые могут способствовать облегчению болевых ощущений, вызванных грыжей, и, как следствие, обеспечить время для её заживления. Со временем организм может реабсорбировать м/п гр., и если в течение шести недель терапии симптомы начинают стихать, продолжение консервативного лечения является оправданным.

Хиропрактика и упражнения

Если наблюдается высокая интенсивность болевых ощущений и/или симптоматические проявления заболевания сохраняются на протяжении 2-4 недель, имеет смысл попробовать методы хиропрактики, остеопатической манипуляции и/или физиотерапии. Целью указанных мероприятий является уменьшение болей и создание для пациента возможности вернуться к нормальной жизни.

Медикаменты для лечения грыжи м/п диска

Лекарственные препараты также могут обеспечить снижение интенсивности причиняемых грыжей м/п диска болевых ощущений, а нестероидные противовоспалительные препараты (NSAIDs) могут способствовать снижению вызванного данной патологией воспаления.

Эпидуральные стероидные инъекции

Применение оральных стероидов или эпидуральных инъекций может обеспечить более значительный противовоспалительный эффект. Примерно в 50% случаев эпидуральные стероидные инъекции обеспечивают облегчение болевых ощущений на срок от одной недели до года. В течение одного года допустимо совершение до трёх эпидуральных инъекций, между которыми должно пройти не менее чем две недели.

В начало ⇑


Аспекты перехода от консервативного к оперативному лечению

Решение о дальнейшем использовании нехирургических методик лечения или проведении операции напрямую зависит от уровня интенсивности болевых ощущений и степени дисфункции.

Пациенты, способные нормально заниматься своей повседневной деятельностью, должны продолжать нехирургическое лечение, сосредоточив своё внимание на физикальной терапии – это необходимо для того, чтобы предотвратить рецидив появления симптомов грыжи.

Пациенты, которые подвержены значительным болям, вызывающим существенную дисфункцию, могут рассмотреть возможность проведения хирургической декомпрессии нервного корешка.

В ряде случаев малоинвазивные хирургические методики проведения рассматриваемой операции являются более экономичной альтернативой длительному консервативному лечению.

Группой ученых был проведен статистический анализ данных, полученных при обработке архивов и прочих литературных источников. Результатом стало доказательство того, что операция, проводимая после 6 недель безуспешного терапевтического лечения, представляет собой более экономичный вариант для пациентов, страдающих от симптомов поясничной радикулопатии. При этом исследовании был также учтен уровень удовлетворенности пациентов результатами лечения, а также использовался статистический инструмент, известный как "показатель продолжительности жизни, соотнесенный с ее качеством" (QALY - quality adjusted life years). Пациенты с ярко выраженным болевым синдромом весьма высоко оценили процедуру, что компенсировало затраты на операцию.

В начало ⇑


Оперативное лечение

Целью операции, проводимой при рассматриваемой поясничной грыже, является удаление той части диска, которая оказывает давление на нервные корешки (как правило, это 5-10% от всего диска).

Существует достаточно большое количество различных вариантов оперативного лечения грыжи м/п диска поясничного отдела. Золотым стандартом лечения является микрохирургическая дискэктомия.

В течение последних 10-15 лет микродискэктомия была изменена таким образом, что проведение операции стало возможным при относительно небольшом разрезе и минимальном повреждении мягких тканей. Такое развитие методики обеспечило быстрое заживление и значительно уменьшило послеоперационный дискомфорт.

Альтернативным вариантом хирургического лечения такой грыжи являются инъекции препарата «Chymopapain», который растворяет ткани м/п диска. Данная процедура является менее инвазивной, нежели операция, поэтому в течение некоторого времени она была сравнительно популярна. Проведенные впоследствии исследования показали, что дискэктомия является более надёжным вариантом. Препарат был снят с производства.

В 1990-м году была введена артроскопическая поясничная дискэктомия – менее инвазивная методика хирургического вмешательства. Эта процедура требует от хирурга владения определенными навыками и может быть использована только для некоторых типов грыжи межпозвоночного диска. В целом, широкого применения данная операция не получила.

С недавнего времени стал доступен микроэндоскопический метод. Операция осуществляется через специальную трубочку с помощью микроскопа, а не через традиционный разрез.

Различные технологии с применением лазера не обладают какими-либо дополнительными преимуществами по сравнению с традиционными методами удаления грыжи межпозвоночного диска, вызывающей компрессию нервных корешков.

В начало ⇑

Материал оказался полезным?