Тактика лечения рака яичников по стадиям

Ниже представлены указания, выработанные Национальным Институтом Онкологии США.

Стадии 1 и 2

В случае если опухоль высоко или умеренно дифференцирована, а патологический процесс находится на стадии развития 1а или 1б, для лечения большинства пациенток достаточно хирургического вмешательства. В этом случае объём вмешательства подразумевает проведение гистерэктомии, двусторонней сальпинго-оофоректомии и иссечения сальника. Помимо этого, хирург должен взять тазовые и брюшные перитонеальные биопсии, биопсии тазовых и парааортальных лимфатических узлов, а также перитонеальные смывы. В случае если речь идёт о лечении молодой пациентки, желающей сохранить возможность выносить и родить ребёнка, может быть проведена односторонняя сальпинго-оофоректомия, однако, при таком решении имеет место некоторый шанс возникновения рецидива.

Если речь идёт о лечении низкодифференцированной опухоли или же овариального рака на стадии 1с, шанс рецидива рака после хирургического лечения составляет 30%. В ходе проведённых масштабных клинических испытаний врачи хорошо показали себя следующие подходы к лечению таких патологий:

  • Интраперитонеально Р-32 или проведение лучевой терапии;
  • Проведение курса системной химиотерапии, основанной на монотерапии препаратами платины или в сочетании их с алкилирующими средствами;
  • Системная химиотерапия, основанная на препаратах, содержащих платину, в сочетании с паклитакселем.

Стадии 3 и 4

Стандартом лечения пациенток с овариальным раком на стадиях 3 и 4 является комбинация хирургического вмешательства и курса химиотерапии (для пациенток с раком на стадии 4 прогноз значительно менее благоприятен). На 4-й стадии развития болезни эффективность хирургии не слишком велика, однако, в большинстве случаев основное количество злокачественных клеток расположены в пределах брюшной полости, а хирургическое вмешательство является одним из инструментов сдерживания патологического процесса и контроля над ним.

Интроперитонеальная (внутрибрюшинная) химиотерапия.

Фармакологическое обоснование этого варианта введения препаратов при лечении данных видов рака было установлено в конце 70-х – начале 80-х прошлого века. Изучалось несколько препаратов одновременно, однако, результаты, привлекшие основное внимание, были получены при использовании цисплатина и комбинаций с ним. Чаще всего, положительный эффект отмечался при небольших размерах опухолей (меньше 1 см). В 1990-х годах были проведены рандомизированные исследования оценки эффективности интроперитонеального пути введения препарата цисплатин по сравнению с его внутривенным введением. Было установлено, что интраперитонеальное введение имеет огромное преимущество, а именно – раковые клетки, которые располагаются непосредственно в брюшной полости, получают данный препарат в большей концентрации. Однако не стоит забывать и о значительном количестве побочных эффектов:

  • Со стороны катетера – инфицирование, закупорка, повреждение иглой кишечника;
  • Общие – боли в животе значительной степени выраженности, сильные тошнота и рвота.

Зачастую побочные эффекты вынуждают пациенток настаивать на досрочном прекращении лечения. Несмотря на все это, именно интроперитонеальная химиотерапия помогает многим пациенткам продлить срок жизни.

Данное лечение проводится исключительно при нормальном функционировании почек, поскольку оно весьма токсично.

Варианты лечения пациенток на IV стадии

Циторедуктивная хирургия

Целесообразность применения циторедуктивной хирургии исследовали в течение длительного времени. Проведенные глобальные клинические исследования показали повышение процента выживаемости у группы пациенток, которым проводилась циторедуктивная хирургия после завершения четырех циклов воздействия циклофосфамидом и цисплатином в сравнении с группой пациенток, которым химиотерапия проведена была, а хирургия – нет. При выполнении циторедуктивной хирургии в сочетании с дальнейшим назначением химиотерапевтических препаратов первой линии у большинства пациенток удаётся достигнуть полной регрессии опухоли с нормализацией всех опухолевых маркеров. Тем не менее, результаты пятилетней выживаемости пациенток с раком яичников III стадии составляют около 25%, а IV стадии, к сожалению, не выше 10%.

Системная химиотерапия

Препаратом первой линии при лечении овариального рака является цисплатин или же его аналог второго поколения, карбоплатин, назначаемый либо в комбинации с другими препаратами (например, с таксаном), либо же отдельно.  Эффективность цисплатина представляет собой примерно 60% у пациентов, которым химиотерапия ранее не проводилась, и около 30% у тех, кто проходит химиотерапию повторно. Пятилетняя выживаемость в первой группе составляет около 16%. Карбоплатин в последнее время используют всё чаще, поскольку он обладает меньшей степенью токсичности в сравнении с цисплатином при одинаковой с ним степени активности.

Наиболее популярными комбинациями препаратов на основе платины считаются схемы цисплатин+циклофосфамид и карбоплатин+циклофосфамид.

Принимая во внимание тот факт, что препараты, содержащие платину, играют важнейшую роль в терапии рака яичников, очень перспективным выглядит на сегодняшний день разработка платинового производного третьего поколения – оксалиплатина. Данные исследований уже доказали активность препарата как в комбинациях, так и в монотерапии, причем была выявлена ограниченная перекрестная резистентность препарата с цисплатином и карбоплатином. Отмечено также, что эффективность препарата третьего поколения в сравнении с первым поколением существенно не различается, однако степень токсичности комбинации оксалиплатина с циклофосфамидом значительно ниже: снизилось количество требуемых гемотрансфузий,  выраженные лейкопения и тошнота наблюдались намного реже.

Нельзя не упомянуть также ряд новых препаратов, среди которых наиболее изученными и широко используемыми являются таксаны, а именно паклитаксел. Клиницисты отмечают его высокую активность как у пациенток с рецидивами, так и у больных, не получавших ранее никакого лечения. Согласно проведенным исследованиям, замена циклофосфамида на комбинацию паклитаксела и цисплатина приводит  к значительному увеличению частоты всех объективных эффектов,  а также удлинению общей и безрецидивной выживаемости. Сегодня комбинацию препаратов цисплатин+паклитаксел считают стандартной для индукционной химиотерапии при лечении злокачественных патологий яичников, тем не менее, широкое использование её в России ограничено ввиду высокой стоимости курса лечения.

Доцетаксел – второе производное таксана – также обладает высоким уровнем активности при раке яичников: эффективность данного препарата в комбинации с препаратами, содержащими платину, составляет при проведении индукционной терапии 83%. Отмечается, что при этом комбинации с включением доцетаксела обладают меньшей степенью нейротоксичности; однако, результатов сравнительных исследований токсичности и эффективности доцетаксела до сих пор нет. Именно поэтому сегодня во всех официальных предписаниях и рекомендациях паклитаксел является препаратом выбора.

При возникновении рецидива заболевания вероятность ответа на проведение повторной химиотерапии, основанной на препаратах, содержащих платину, зависит от протяженности того периода, в течение которого препарат не применялся. Если такой период превышает полгода, то многие клиницисты повторное лечение предпочитают проводить, переводя пациенток с цисплатина на карбоплатин, или же наоборот. Однако, те пациентки, патология которых прогрессирует в условиях исходного приема препаратов платины, а также те, у которых рецидив рака яичников развивается в течение полугода после такового лечения препаратами платины, весьма редко отвечают на продолжение лечения этими препаратами. Считается тогда, что их заболевание к платине резистентно. Для таких пациенток нередко применяется паклитаксел как активный лекарственный препарат. Препарат этот, в целом, достаточно хорошо переносится, однако, у него есть ряд побочных эффектов, таких как алопеция, нейропатии и миелосупрессия.

Проводившиеся в 2003 г. клинические исследования доказали положительный эффект комбинации паклитаксела и препаратов, содержащих платину, на выживаемость без прогрессии патологии, а также на общую выживаемость в группе пациенток с рецидивом рака яичников, чувствительного к платине. Чаще всего паклитаксел комбинировался с карбоплатином.

Ещё одним из перспективных препаратов химиотерапии второй линии клиницисты называют гемцитабин. Эффективность его как препарата первой линии составляет около 23%, в комбинации же с цисплатином – 70%. При проведении химиотерапии комбинацией препаратов топотекана и паклитексела удаётся достигать общего эффекта 29-46%.

Характеристика пациентов, которым требуется проведение второй линии химиотерапии:

  • Рецидивирующий рак яичников, потенциально чувствительный к препаратам, содержащим платину. В эту группу клиницисты включают больных, которые достигли полной регрессии раковой опухоли при проведении химиотерапии препаратами первой линии с включением препаратов, содержащих платину, у которых наступило прогрессирование не ранее чем через полгода после прекращения лечения;
  • Резистентный рак яичников. В эту группу клиницисты включают пациентов, которые достигли полной регрессии раковой опухоли при проводившейся химиотерапии препаратами первой линии с включением препаратов, содержащих платину, у которых прогрессирование патологии наступило раньше чем через полгода после прекращения лечения;
  • Персистирующий рак яичников. В эту группу включаются пациенты, которые достигли частичной регрессии опухоли при проведении химиотерапии препаратами первой линии с включением препаратов, содержащих платину, но у которых сохранилось повышенное содержание СА-125 или имеются некоторые определяемые проявления злокачественного процесса, например, при выполнении операции second look;
  • Рефрактерный рак яичников. В эту группу включают больных, у которых не отмечается эффект от проводившейся химиотерапии препаратами первой линии с включением препаратов, содержащих платину, а также тех пациентов, у которых отмечается прогрессирование патологии на фоне химиотерапии препаратами первой линии.

Арсенал препаратов, которые используются для проведения химиотерапии второй линии, очень велик. Это является красноречивым свидетельством, что фактически ни один из них не позволяет достигать длительных ремиссий. Эффективность препаратов второй линии варьирует в пределах 12-40% при средней продолжительности жизни пациентки от 9 месяцев до года.

К сожалению, многолетний опыт нам показывает, что химиотерапия препаратами второй линии, хотя и позволяет в некоторой степени контролировать симптомы болезни у большинства пациентов, в том числе и тех, кто показал резистентность к препаратам платины, увеличивать временной период до прогрессирования и общий срок продолжительности жизни у некоторых больных, но не способна, увы, приводить к излечению. Фактически, химиотерапия второй линии является паллиативной мерой.

В настоящее время достаточно плотно ведется поиск новых подходов к лечению пациентов с раком яичников, такие как возможное применение вакцинотерапии и генной терапии. Однако, учитывая хроническое протекание рака яичника, есть определенная надежда, что новейшие методы лечения будут обеспечивать длительную стабилизацию патологии при условиях минимальной токсичности и хорошего общего состояния пациентов.

Консолидация и/или поддерживающая терапия

Под поддерживающей терапией понимают проведение пациенту дополнительных курсов химиотерапии, свыше шести стандартных. Таким образом, предполагается отсрочить или же вовсе предотвратить рецидив патологии. Для уточнения целесообразности проведения такой терапии было проведено клиническое исследование. Пациенты, которые достигли полной регрессии раковой опухоли, после завершения шести курсов стандартной химиотерапии паклитакселом и производными платины получали дополнительно либо три, либо двенадцать курсов лечения паклитакселом каждые 3 недели. При наблюдении за пациентами выяснилось, что поддерживающая терапия может быть полезной при высокой чувствительности опухолей к химиотерапии. Однако, до сих пор целесообразность применения поддерживающей терапии является предметом многочисленных споров.

Материал оказался полезным?