Диагностика рака гортани

Сбор анамнеза

Проведение диагностики онкологического процесса, поражающего гортань, начинается с максимально тщательного сбора анамнеза. Врач должен обратить самое пристальное внимание на любые – в том числе, незначительные – изменения звучности голоса и на периодически возникающую утомляемость при нагрузке на голосовые связки.

Первым признаком поражения истинных голосовых связок является возникновение охриплости. Если речь идёт о раке преддверия гортани, наиболее характерным объективным признаком является наличие парестезии (отсутствия чувствительности).

Менее определены начальные симптомы онкологического новообразования подсвязочного отдела гортани, которые проявляются в виде лёгкой одышки и приглушённости голоса. Общее состояние пациента на первых стадиях рака гортани в большинстве случаев не изменяется.

Ларингоскопия

Основное значение при диагностике рака гортани имеет ларингоскопия. В ходе осмотра области основания надгортанники и участка гортани, расположенного ниже данной зоны, могут иметь место существенные затруднения, связанные с отклонением надгортанника кзади или повышенным глоточным рефлексом. В этом случае при осмотре пациенту необходимо либо длительно выдыхать воздух, произнося звук «и» или «э» (это лучше раскрывает гортань), либо надавить снаружи на угол щитовидного хряща, отодвинув его назад.

Проведение осмотра можно облегчить за счёт смазывания слизистой оболочки надгортанника и гортани анестезирующими растворами, а также путём отведения надгортанника вперёд с использованием изогнутого зонда. Поражение патологическим процессом желудочковых связок легче всего диагностируется при бугристой опухоли, которая распространяется в просвет гортани и закрывает истинную голосовую связку.

Значительно труднее определить новообразование при эндофитном росте, который диффузно распространяется на всю желудочковую связку – при таком развитии патологии слизистая оболочка остаётся гладкой и мало подвергается изменениям. Ещё сложнее определить новообразования надгортанных желудочков, которые в течение длительного времени развиваются на фоне полного отсутствия симптомов.

При осмотре истинных голосовых связок необходимо обращать внимание на их подвижность при фонации, а также на характерную для опухолевого процесса асимметрию поражения. Также в ходе осмотра врач уточняет локализацию опухоли и её размеры.

При осмотре задних отделов гортани используют способ Киллиана – осмотр при помощи гортанного зеркала снизу вверх, врач сидит перед стоящим пациентом. Установить наличие онкологического поражения подсвязочного отдела гортани на ранней стадии развития заболевания сравнительно несложно – для этого использую непрямую ларингоскопию. Особенно легко поставить диагноз при эндофитном росте опухоли в виде гладкого инфильтрата на фоне неизменённой слизистой оболочки.

У пожилых пациентов сравнительно несложно выявить бугристую опухоль гортани, но в редких случаях симптоматические проявления болезни могут быть выражены крайне слабо, а процесс в гортани недостаточно ясен. На более поздних стадиях развития патологии рост опухоли может маскироваться вторичными воспалительными явлениями, сопровождающимися распадом, инфильтрацией и отёком.

В этих случаях применяют анестезию, ощупывание зондом, поднятие надгортанника и увеличивающее зеркало, а также придают голове больного необходимый наклон. В редких случаях – в частности, при подозрении на поражение нижних отделов глотки (грушевидной ямки) или подсвязочного отдела возникает необходимость в использовании гипофарингоскопии и прямой ларингоскопии. При этом упрощаются осмотр, биопсия и взятие мазка.

При возникновении подозрения на образование опухоли в глубине гортанного желудочка можно при помощи зонда раскрыть вход в него, немного отодвинуть книзу истинную голосовую связку или оттянуть кверху желудочковую связку – эти действия позволят определить наличие опухоли в желудочке.

Проведение прямой ларингоскопии даёт возможность определить опухоль, расположенную в углу, который образован боковой стенкой подсвязочного отдела гортани и нижней поверхностью истинной голосовой связки. Если в ходе осмотра гипофаринкса у врача возникает подозрение на наличие опухоли, необходимо также обследовать верхний отдел пищевода. В ходе наружного осмотра нужно обращать внимание на чёткость контуров шейных мышц, форму шеи, конфигурацию хрящевого скелета гортани. Сидя лицом к больному, врач ощупывает пальцами обеих рук поверхность его шеи – особенно предтрахеальные и предгортанные лимфоузлы. После этого врач становится позади больного, слегка наклоняет его голову вперёд и прощупывает шейные и подчелюстные лимфатические узлы, а также надключичные лимфоузлы.

Рентген

Проведение рентгенологического исследования даёт возможность уточнить протяжённость и локализацию опухоли, а также глубину её прорастания в подлежащие ткани. Это особенно важно при поражении подсвязочного отдела гортани и гортанных желудочков. Для каждого пациента с раком гортани важно сделать боковой рентгеновский снимок, дающий представление об изменениях в окружающих тканях и надгортаннике.

Расширить диагностические возможности при новообразованиях, локализующихся в области истинных и желудочковых голосовых связок и гортанных желудочков, а также, если опухоль затрагивает подсвязочный отдел, можно при помощи проведения томографии. Гистологическое исследование позволяет определить характер новообразования, выяснить степень дифференциации клеточных элементов, строение опухоли и степень её злокачественности. Все эти детали оказывают влияние на течение заболевания, их следует обязательно учесть при выборе метода лечения.

Ввиду того, что при биопсии может иметь место повреждение лимфатических и кровеносных сосудов, рекомендуется перед хирургическим вмешательством провести несколько сеансов лучевой терапии – это может помочь избежать распространения опухоли и стимуляции её усиленного роста.

Гистология

Для проведения серийной микроскопии необходимо брать из опухоли образец ткани довольно значительных размеров, расположенные на границе здоровых тканей и новообразования. При исследовании образца, взятого поверхностно (без затрагивания подлежащих тканей), трудно судить о характере поражений, поскольку в данном кусочке опухолевые клетки могут не иметь морфологических признаков, характерных для зрелой опухоли. Ошибки в ходе диагностики могут также быть обусловлены тем, что гистологические срезы сделаны не перпендикулярно к поверхности взятого образца, а в отличном направлении – этого следует избегать.

К появлению в гистологическом анализе ошибок может привести не только неправильная техника взятия биопсии, но и ошибочная трактовка её результатов. В случае если проведение биопсии невозможно (рак подсвязочного пространства или гортанных желудочков) или её данные недостаточно убедительны, рекомендуется применять пробную ларингофиссуру. Данная процедура даёт чёткое макроскопическое представление о локализации и объёме патологического процесса, что позволяет провести биопсию в наилучших возможных условиях.

При этом, когда опухоль локализуется в переднем углу гортани, может иметь место её рассечение и нарушение целостности новообразования. Это может иметь тяжёлые последствия для пациента, поэтому в таких случаях следует срочно провести гистологическое исследование непосредственно у операционного стола (перед проведением процедуры нужно получить согласие больного на радикальное вмешательство).

Исследование мокроты

Важную роль в диагностике рака гортани играет исследование мокроты. У 80% пациентов с онкологическим поражением данного органа в мокроте обнаруживают элементы новообразования. Исключением является рак, при котором имеет место резкий некроз в поверхностных частях опухоли или течение патологического процесса без изъязвления.

Подсобное значение в диагностике этого вида рака имеет цитологическое исследование отпечатков из лимфатических узлов и гортани – оно используется в случае, когда пациент категорически против операции, а провести биопсию нет возможности.

Материал оказался полезным?