Тактика лечения рака пищевода

Распространённость пищевода Баррета среди пациентов, страдающих от аденокарциномы пищевода, позволяет предположить, что данное нарушение является одним из предраковых условий. Регулярные эндоскопические обследования пациентов с пищеводом Баррета дают возможность обнаружить аденокарциному на ранней стадии развития, что существенно облегчит лечение.

Выживаемость пациентов, страдающих от рака пищевода, крайне низкая – это связано с тем, что бессимптомные маленькие новообразования, ограниченные слизистой оболочкой пищевода, можно диагностировать только случайно. Предпочтительным лечением для таких опухолей является хирургическое удаление.

С появлением симптомов (например, дисфагии) рак пищевода, как правило, уже распространился в мышечный слой или соседние органы, а также, возможно, метастазировал в лимфоузлы и отдалённые органы.

При полной обструкции без клинических признаков системных метастазов показано вырезание новообразование с мобилизацией желудка – это необходимо для того, чтобы можно было заменить пораженный сегмент пищевода с использованием обычных средств лечения дисфагии.

Выбор оперативного вмешательства

По поводу оптимальной операции на данный момент ведутся споры. Одни авторы рекомендуют проводить чрезбрюшинную резекцию пищевода с анастомозом желудка к цервикальному сегменту пищевода. Другие авторы придерживаются концепции брюшной мобилизации желудка и трансторокальной резекции пищевода с анастамозом желудка к цервикальному или верхнему грудному сегменту пищевода.

Недавно проведённое исследование показало, что при чрезбрюшинной резекции пищевода имеет место более низкая заболеваемость, чем при трансторакальной резекции, но средние показатели выживаемости пациентов и качества их жизни существенно не отличались. Также не было обнаружено значимых различий в качестве жизни пациентов в долгосрочном периоде наблюдения.

У больных с частичной обструкцией дисфагия может быть временно облегчена путём размещения саморасширяющегося стента или проведением курса лучевой терапии (в случае, если пациент не может подвергнуться операции). Также могут применяться альтернативные методы лечения дисфагии – в том числе электрокоагуляция и лазерная терапия.

Хирургическое лечение операбельного рака пищевода даёт выживаемость пациентов в течение 5 лет после операции 5-30% (показатель меняется в зависимости от возраста пациента), оперативная смертность не превышает 10%.

Для уменьшения послеоперационной смертности и облегчения дисфагии была тщательно изучена стратегия комплексного применения лучевой и медикаментозной терапии. Рандомизированное исследование, в рамках которого сравнивали эффективность комбинированной терапии и использования только лучевой терапии, показало снижение смертности среди группы, получавшей комбинированную терапию, на 27%. В течение 8 лет выжили 22% пациентов, получавших комплексное лечение.

Другое исследование показало, что совместное использование химической и лучевой терапии даёт лучшую двухлетнюю выживаемость, чем самостоятельное использование лучевой терапии.

Предоперационная терапия (лучевая + медикаментозная)

Химиорадиотерапия, после которой производится хирургическое вмешательство – это стандартный вариант лечения пациентов с 1-й и 2-й стадией рака пищевода. Эффективность такого подхода доказана рядом рандомизированных исследований.

В ходе одного из исследований CROSS, которое всё ещё продолжается, среди 366 пациентов с операбельным атриовентрикулярным раком или раком пищевода были рандомизированно распределены различные подходы к лечению: только хирургическое вмешательство или еженедельное получение перед операцией химиотерапии и лучевой терапии (курс – 5 недель). 75% пациентов, зарегистрированных в данном исследовании, страдают от аденокарциномы.

За 45 месяцев наблюдения пациенты, получавшие дооперационную химиорадиотерапию, показали лучшие показатели выживаемости в реабилитационном периоде. Послеоперационные осложнения и оперативная смертность в обеих группах были эквивалентны, но у пациентов, получавших химиорадиотерапию, был отмечен более высокий темп резекций и лучшие результаты проведения операции в целом.

Лечение по стадиям

Стадия 0 рака пищевода

Диагностируется крайне редко, достаточным лечением является хирургическое вмешательство. Основным предметом клинических испытаний является улучшение методов диагностики рака.

Стадия 1 рака пищевода

Стандартные варианты лечения:

  • Химиорадиотерапия с последующим хирургическим вмешательством;
  • Только хирургическое вмешательство.

Стадия 2 рака пищевода

Стандартные варианты лечения:

  • Химиорадиотерапия с последующим хирургическим вмешательством;
  • Только химиорадиотерапия (при наличии показаний, не позволяющих провести операцию);
  • Только хирургическое вмешательство.

Стадия 3 рака пищевода

Стандартные варианты лечения:

  • Химиорадиотерапия с последующим хирургическим вмешательством;
  • Только химиорадиотерапия (при наличии показаний, не позволяющих провести операцию).

Стадия 4 рака пищевода

Стандартные варианты лечения:

  • Химиорадиотерапия с последующим хирургическим вмешательством;
  • Эндоскопическое размещение саморасширяющихся стентов (паллиативное лечение, направленное на облегчение дисфагии);
  • Лучевая терапия с размещением зондов или без оного;
  • Внутрипросветная брахитерапия – паллиативное лечение, направленное на облегчение дисфагии;
  • Внутрипросветная деструкция новообразования или электрокоагуляция;
  • Химиотерапия – для пациентов с метастатическими дистальными эзофагеальными аденокарциномами.

Рецидивный рак пищевода

Паллиативное применение любого стандартного метода лечения – в том числе заместительной терапии. Важно отметить, что все пациенты с рецидивом рака пищевода являются кандидатами на участие в клинических испытаниях, поскольку на текущем уровне развития медицины эффективное лечение для таких больных ещё не найдено.

Материал оказался полезным?