Тактика лечения рака шейки матки

У больных с ранними стадиями рака шейки матки прогноз благоприятный. Патология может быть радикально излечена как с применением хирургического подхода в сочетании с выполнением брахитерапии, так и с использованием радиотерапии. Выбор конкретного метода лечения напрямую зависит от возраста пациентки, её мнения и соматического статуса. Ниже представлены указания, выработанные Национальным Институтом Онкологии США.

Навигация по странице:


Стадия 0

Для лечения пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией была разработана общая стратегия лечения, которая (при своевременной постановке диагноза) позволяет обеспечить эффективный контроль злокачественного новообразования практически в 100% случаев. Перед проведением курса терапии необходимо провести кольпоскопию или конизацию шейки матки, которые позволят исключить инвазивный рак.

Стандартные варианты лечения:

  • LEEP;
  • Конизация шейки матки;
  • Криотерапия;
  • Лазерная терапия;
  • Внутренняя лучевая терапия;
  • Полная влагалищная либо брюшная гистерэктомия (для пострепродуктивных пациенток).

В случае если патологическим процессом затронут эндоцервикальный канал, хирург может использовать лазер или крионож для конизации шейки матки – это позволяет сохранить матку и избежать более обширного хирургического вмешательства/радиотерапии.

Для пострепродуктивной возрастной группы стандартным решением является проведение полной гистерэктомии. Если пациентка имеет какие-либо противопоказания к выполнению хирургического вмешательства, врачи применяют тактику размещения во влагалище больной единственного аппликатора (внутренняя лучевая терапия).

В начало ⇑


Стадия 1А

При раке шейки матки стадии 1А (без факторов, оказывающих неблагоприятное влияние на прогноз) у пациенток молодого репродуктивного возраста может быть проведена высокая конусовидная ампутация шейки матки. После выполнения данного хирургического вмешательства (в пределах не затронутых патологическим процессом тканей) показано строгое динамическое наблюдение. Через 4 и 10 месяцев делают мазки по Папаниколау, после чего, если оба этих исследования не выявили онкологической патологии, такие мазки производятся ежегодно. Пациенткам старшего возраста рекомендуется проведение экстирпации матки.

В случае если рак шейки матки развился до стадии 1А2, патологический процесс затрагивает регионарные лимфатические узлы в 12% случаев, поэтому в протокол лечения необходимо включить тазовую лимфодиссекцию. Рекомендуется проведение расширенной экстирпации матки с транспозицией яичников или выполнение операции Вертгейма.

С целью сохранения репродуктивной функции можно провести высокую конусовидную резекцию шейки матки с лапароскопической или забрюшинной тазовой лимфодиссекцией. Динамическое наблюдение производится с использованием мазков по Папаниколау через 4 месяца и 10 месяцев, впоследствии, при отсутствии патологии в первых двух мазках, такое исследование производится ежегодно.

Стандартные варианты лечения:

  • Полная гистерэктомия. В случае если глубина инвазии рака шейки матки не превышает 3мм, что доказано проведением конизации, а инвазии рака в сосудистые или лимфатические каналы не наблюдается, лимфатические узлы очень редко поражаются патологическим процессом, а значит, в их иссечении нет необходимости. Удаление яичников в этом случае является дополнительной процедурой и для молодых женщин может быть отсрочено;
  • Конизация шейки матки. В случае если глубина инвазии рака шейки матки не превышает 3мм, инвазии рака в лимфатические и сосудистые каналы не наблюдается, а края конуса не содержат патологические изменённых клеток, то лечение ограничивается этой процедурой;
  • Модифицированная радикальная гистерэктомия. Для пациенток с инвазией рака от 3мм до 5мм рекомендуется проведение радикальной гистерэктомии с иссечением тазовых лимфатических узлов – это обусловлено повышенным риском появления метастазов в этих лимфоузлах;
  • Внутренняя радиационная терапия. В случае если глубина инвазии рака шейки не превышает 3мм, а инвазии в лимфатические капилляры не наблюдается, частота поражения лимфатических узлов патологическим процессом достаточно низка, поэтому проведения внешней радиационной терапии не требуется – достаточно размещения аппликаторов во влагалище пациентки.

В начало ⇑


Стадия 1Б

Стандартным хирургическим решением для рака шейки матки стадии 1Б является расширенная экстирпация матки с придатками. У пациенток репродуктивного возраста хирург может сохранить яичники, выведя их за пределы таза (необходимо ввиду того, что может потребоваться проведение послеоперационной лучевой терапии). Транспозиция яичников может быть проведена при плоскоклеточном раке умеренной и высокой степени дифференцировки (опухолевая сосудистая эмболия отсутствует).

Стандартные варианты лечения:

  • Радиационная терапия. Для рака шейки матки стадии 1А2 и 1Б1 адекватным лечением является облучение таза пациентки, в комплексе с которым производится размещение двух или более внутриполостных аппликаторов. Несмотря на то, что традиционным подходом является низкодозная радиотерапия (как правило, применяется цезий Cs137), сегодня всё более широко применяется терапия, построенная на использовании иридия (Ir 192). Такого рода высокодозная терапия имеет такие преимущества, как устранение радиационного облучения медперсонала, меньшая продолжительность лечения и возможность его проведения в амбулаторных условиях.
  • Радикальная гистерэктомия с двусторонней тазовой лимфаденэктомия;
  • Послеоперационная полная тазовая радиотерапия в сочетании с химиотерапией. Производится после радикальной гистерэктомии с двусторонней тазовой лимфаденэктомией. Рассматривается при лечении больных с высоким риском рецидива рака шейки матки (раком были затронуты тазовые лимфоузлы, в краях взятого конуса наличествуют злокачественные клетки);
  • Радиотерапия в сочетании с химиотерапией (цисплатин). Применяется при лечении пациенток со злокачественными новообразованиями, имеющими крупные размеры.

В начало ⇑


Стадия 2А

Стандартные варианты лечения:

  • Внутренняя радиотерапия в сочетании с внешним облучением области таза и курсом химиотерапии (цисплатин). Применяется для лечения пациентов с крупноразмерными злокачественными новообразованиями;
  • Радикальная гистерэктомия в сочетании с тазовой лимфаденэктомией. Радикальная операция позволяет эффективно устранить небольшие опухоли, однако при широко распространившемся патологическом процессе (наличие злокачественных клеток в краях взятого конуса и лимфоузлах) целесообразно проведение послеоперационной радиотерапии и/или химиотерапии;
  • Послеоперационная полная радиотерапия тазовой области в сочетании с химиотерапией. Выполняется после проведения двусторонней тазовой лимфаденэктомии и радикальной гистерэктомии. Курс радиотерапии занимает 5 недель, химиотерапия производится цисплатином с добавлением фтороурацила или же без него. Данное лечение актуально для пациентов с поражёнными лимфоузлами и наличием злокачественных клеток в краях конуса.

В начало ⇑


Стадия 2Б

При локально распространённом раке шейки матки первичное лечение включает в себя выполнение дистанционной лучевой терапии, химиотерапии и брахитерапии. В случае хорошего отклика на данную стратегию лечения возможно проведение операции Вертгейма с последующим продолжением радиотерапии (ранее полученные дозы учитываются). Пациенткам репродуктивного возраста перед началом специального лечения может быть проведена транспозиция яичников – это необходимо для сохранения гормонального гомеостаза.

При данной патологии стандартным вариантом лечения является проведение курса радиационной терапии, дополненного химиотерапией (цисплатин либо цисплатин/фтороурацил).

В начало ⇑


Стадия 3

Стандартным вариантом лечения является проведение курса высокодозной радиотерапии и химиотерапии (цисплатин либо цисплатин/фтороурацил).

В начало ⇑


Стадия 4А

При условии, что патологический процесс не затрагивает стенку таза, прямокишечновлагалищного или пузырновлагалищного свища проводят первичную тазовую эвисерацию. Производится внутренняя лучевая терапия, общая радиотерапия и курс химиотерапии (цисплатин или цисплатин/фтороурацил).

В начало ⇑


Стадия 4Б

Стандартные варианты лечения:

  • Радиотерапия. Применяется с целью смягчения выраженности центрального рака или его метастаз;
  • Химиотерапия. Цисплатин, ифосамид, паклитаксел, ифосамид/цисплатин, иринотекан, паклитаксел/цисплатин, цисплатин/топотекан, цисплатин/гемцитабин.
  • Новые препараты. Пациентам рекомендуется принять участие в клинических испытаниях.

Лечение рака шейки матки стадии IVБ и рецидивирующего рака является наиболее сложной задачей. Прогноз, как правило, неблагоприятный. Рецидивы цервикального рака подразделяют на отдалённые, тазовые и смешанные. Большая часть такого рода патологий развивается в течение первых двух лет после подтверждения поставленного диагноза, средняя продолжительность жизни пациентки составляет 7 месяцев.

Лечение локальных рецидивов рака шейки матки включает в себя различные хирургические подходы: начиная от резекции рецидивной опухоли и вплоть до тазовой эвисцерации. При изолированном рецидиве, имеющем место после радикальной операции, показано радикальное облучение с адъювантной химиотерапией.

При появлении в области таза метастаз или при продолженном после нерадикального лечения росте опухоли производят химиотерапию, такое лечение имеет паллиативную цель. Наиболее эффективным медикаментозным препаратом считают цисплатин.

Вариантами лечения местного рецидива рака шейки матки после проведения радикальной радиотерапии могут быть выполнение тазовой эвисцерации или расширенной экстирпации матки с придатками (решение зависит от распространённости новообразования). Выполнение расширенных резекций показано пациенткам с центральной локализацией рецидива, вовлечением прямой кишки и/или мочевого пузыря, без признаков тазового или интраперитонеального распространения, а также без вовлечения в патологический процесс стенок таза.

У больных, перенёсших полную ремиссию на срок более 6 месяцев с размером рецидивной опухоли менее трёх сантиметров в диаметре и при условии, что боковые стенки таза не вовлечены в патологический процесс, прогноз относительно благоприятный. Пятилетняя выживаемость после проведения тазовой эвисцерации варьирует в пределах 30-60%, операционная летальность не более 10%.

Ведущую роль в лечении пациенток с раком шейки матки стадии IVБ с выявлением метастаз играет системная химиотерапия. Как правило, выбором становятся схемы на основе цисплатина. В целях достижения паллиативного эффекта при возникновении болевого синдрома, связанного с поражением головного мозга или костей, используют локальную радиотерапию на отдалённые метастазы.

В начало ⇑


Дальнейшее ведение

Периодические осмотры пациенток с раком шейки матки должны включать:

  • Оценку жалоб больной;
  • Гинекологический и общий осмотры;
  • Цитологическое исследование мазков из цервикального канала и с культи шейки матки (при органосохраняющем лечении) или из влагалища.

Следует определять динамику экспрессии SCC (опухолевых маркеров), проводить УЗИ, а также, по показаниям, выполнять КТ (1 раз в три месяца на протяжении первых двух лет, после чего раз в полгода). Рентген-исследование органов грудной клетки следует выполнять каждые полгода.

В начало ⇑

Материал оказался полезным?