Лучевая терапия рака молочной железы

Рак молочной железы – это одна из наиболее сложных для выбора адекватного и рационального лечения локализация онкологических заболеваний. Это обусловлено тем, что для молочной железы характерно огромное многообразие вариантов клинического развития патологического процесса – как следствие, при планировании лечения нужно учесть очень большое количество факторов. При этом каждый фактор может оказаться решающим.

Одной из основных составляющих программы лечения пациентов с раком молочной железы является лучевая терапия. Ниже приведены основные факторы, которые необходимо учитывать при составлении программы облучения, описаны способы проведения и побочные эффекты.

Факторы выбора курса лучевой терапии

На решение об использовании лучевой терапии для лечения РМЖ влияют следующие параметры:

Клиническая форма болезни

Болезнь Педжета

Патология, при которой наблюдается поражение ареолы или соска, в течение длительного времени считалась нераковым заболеванием. Тем не менее, на протяжении последних тридцати лет данное состояние относят к категории онкологических патологий. Прогноз определяется исходя из наличия отдалённых или регионарных метастазов – если они отсутствуют, то проводится только хирургическое лечение. Для заболевания характерно относительно благоприятное течение.

Узловая форма

Определяется новообразование с чёткими границами, не связанное с кожей. На маммограмме размеры новообразования совпадают с размера, выявляемыми при пальпации – инфильтративный компонент отсутствует.

Инфильтративная форма

Определяется новообразование без чётких границ, которое в большинстве случаев связано с кожным покровом либо с соском, ареолой, фасцией большой грудной мышцы. Связь опухоли определяют в положении пациента лёжа, при напряжённой грудной мышце. Маммограмма показывает размеры новообразования меньше, чем можно определить при пальпации. Показано проведение лучевой терапии.

Изъязвлённая форма

В данном случае оптимально начинать лечение с проведения курса лучевой терапии – за это время язва либо затягивается, либо очищается. При начале лечения с хирургического вмешательства существует высокий риск инфицирования раны.

Инфильтративно-отёчная форма

У 70% пациентов с данной патологией наблюдают субклинические метастазы. Как правило, лечение начинают с проведения курса неоадъюватной полихимиотерапии, после которой назначают радикальную лучевую терапию. Прогноз крайне неблагоприятен.

Воспалительная форма

Наблюдают у молодых женщин на последних месяцах беременности – данную форму часто называют маститоподобным раком. Патологическому процессу всегда сопутствует высокая температура, в качестве лечения назначают полихимиотерапию и лучевую терапию. Прогноз также неблагоприятен.

Гистологические и биологические особенности

Неинвазивный тип опухоли

  • Новообразование не переходит за базальную мембрану;
  • Дольковая опухоль, в 50% случаев имеет место мультицентричный рост, секторальная резекция радикальной не является. Данный вид рака составляет 10-15% от всех онкологических поражений молочной железы;
  • Внутрипротоковая опухоль. В 70% случаев наблюдается непредсказуемой распространение по протокам.

Инвазивный тип опухоли

  • Инфильтративный дольковый рак, часто характеризуется мультицентричным ростом;
  • Инфильтративный внутрипротоковый рак, характеризуется предрасположенностью к местным рецидивам. На долю этого рака приходится 75-80% инвазивных опухолей молочной железы;
  • Коллоидный рак – достаточно редкая и сравнительно благоприятная форма патологии;
  • Медуллярный рак;
  • Тубулярная карцинома.

Размеры первичного очага и распространённость рака по регионарным лимфоузлам

  • Т1. Опухоль размером меньше 2-х сантиметров. В 10% случаев наблюдается поражение регионарных лимфоузлов. Порог пятилетней выживаемости преодолевает 86% больных;
  • Т2. Опухоль имеет размеры 2-5 см, регионарные лимфоузлы затронуты в 16% случаев, более 5-и лет живёт 70% пациентов;
  • Т3. Опухоль имеет размеры 5-10 см, лимфоузлы поражены в 20% случаев, более пяти лет живут 62% пациентов;
  • Т4. Новообразование размерами более 10-и см, связано с межрёберными мышцами или рёбрами, имеют место сателлитные внутрикожные метастазы, кожа «апельсиновая корка», клиническая картина отёка тканей молочной железы.

Размер опухоли, соответствующий пунктам Т2-Т4, представляет собой прямое показание к проведению лучевой терапии.

  • N0. Метастазов в подмышечных лимфоузлах нет. Порог пятилетней выживаемости преодолевает 70-75% пациентов;
  • N1. Поражены единичные, не связанные между собой и с окружающими тканями, подмышечные лимфоузлы;
  • N2. В подмышечной области наблюдается конгломерат лимфатических узлов, либо в операционном препарате выявлены метастазы в лимфоузлах, расположенных между большой и малой грудными мышцами;
  • N3. Наблюдаются метастазы в парастернальные или подключичные лимфатические узлы. Если поражены регионарные лимфоузлы, то необходимо проведение лучевой терапии – пятилетняя выживаемость в этом случае составляет 25-30%;
  • M1. Наличествуют отдалённые метастазы, в том числе в надключичных лимфатических узлах.

Степень дифференцировки

  • G1. Высоко дифференцированные новообразования, средняя выживаемость в течение 5-и лет – 56%;
  • G2. Умеренно дифференцированные новообразования;
  • G3. Анаплазированные раки. Чем ниже степень дифференцировки новообразования, тем выше степень его злокачественности.

Объём оперативного вмешательства

С понижением объёма хирургического вмешательства (органосохраняющие методики) увеличивается роль адъювантных методик лечения – в том числе и лучевой терапии.

Для лечения онкологического поражения молочной железы в абсолютном большинстве случаев применяют комплексный подход: сочетание в различных комбинациях лучевой терапии, гормонотерапии, химиотерапии и хирургического метода.

При лучевой терапии, курс которой пациент получает ввиду поражения раком молочной железы, могут быть подвергнуты облучению следующие области:

  • Молочная железа;
  • Подмышечные лимфоузлы;
  • Над- и подключичные лимфоузлы с захватом ножек кивательной мышцы.

Цели и сроки проведения

По данному параметру классифицируют следующие виды лучевой терапии:

Предоперационная

Интенсивный курс

Проводится крупными фракциями. Целью коротких курсов является уничтожение либо повреждение наиболее сильно поражённых патологическим процессом клеток, которые находятся на периферии новообразования и являются причиной возникновения местных рецидивов (появляются вследствие рассеивания злокачественных клеток в операционной ране и отдалённых метастазов).

Предоперационная лучевая терапия существенно увеличивает условия абластики при проведении хирургического лечения.

Отсроченный курс

Оперативное лечение выполняют после стихания лучевых реакций – как правило, через три недели после окончания курса радиотерапии, но не позднее, чем через четыре (вновь возобновляется рост опухоли). Данный вид лечения преследует две цели: улучшение условий абластики и перевод новообразования из неоперабельной формы в операбельную (к примеру, из Т4 в Т2).

Послеоперационная

В этом случаев лучевая терапия проводится через 2-4 недели после окончания хирургического лечения. Целью курса является:

  • Профилактическое облучение надключичных лимфоузлов;
  • Воздействие на регионарные лимфоузлы, которые не были удалены во время вмешательства (к примеру, парастернальные);
  • Уничтожение патологически изменённых клеток, которые остались в зоне операции.

Показанием к проведению данного курса лучевой терапии также могут являться сомнения в радикальности выполненной операции.

Интраоперационная

Данный вид лучевой терапии применяется специалистами при проведении органосохраняющих операций молочной железы при T1-2N0-1M0. Подвергается облучению ложе резецированной опухоли пучком электронов в РОД 15-20 Гр с целью тотальной девитализации злокачественных клеток, которые, возможно, располагаются в данной области. Интраоперационная лучевая терапия проводится также на ложе подмышечных лимфоузлов с той же целью при N1-2.

Самостоятельная

Такой вид лучевой терапии проводится онкологами при неоперабельном раке молочной железы (T4N3Mx), при отказе самой пациентки от операции или же при наличии некоторых медицинских противопоказаний к оперативному вмешательству.

Внутритканевая

Чаще всего применяется онкологами на втором этапе. Целью является подведение к массиву опухоли высоких суммарных очаговых доз до 90 Гр, при этом повреждение окружающих здоровых тканей сводится к минимуму. Сочетают с самостоятельной дистанционной лучевой терапией. Применяется исключительно при узловых формах РМЖ.

Как уже говорилось выше, выбор конкретного метода лечения производится исходя из распространённости опухолевого процесса, характера роста опухоли и её гистологического строения.

Кожные лучевые реакции

Время возникновения кожных лучевых реакций и их выраженность напрямую зависят от индивидуальных особенностей пациента. Как правило, эритема кожных покровов возникает к концу третьей недели облучения, проводимого в традиционном режиме. В дальнейшем данная реакция может перейти в сухой эпидермит. Последней обратимой реакцией кожи на облучение является влажный эпидермит. С внедрением гамма-терапевтических аппаратов ускорителей электронов в клиническую практику лучевой терапии, реакции кожных покровов, как правило, ограничиваются указанными стадиями.

Для лечения и профилактики кожных лучевых реакций обычно достаточно:

  • Соблюдать правила личной гигиены;
  • Отказаться от использования средств, которые повреждают кожу (щёток, мочалок и т. д.);
  • Использовать средства, которые улучшают питание кожи и смягчают её (синтазоновую мазь с актовегином, масляные смеси и т. д.);
  • Носить чистую одежду, без грубых швов.

Как правило, кожные реакции проходят в течение полутора месяцев после окончания облучения.

Другие побочные эффекты

В процессе лечения возникает чувство сильной утомленности и слабости, особенно в последние несколько дней. Следует больше времени отводить отдыху, но в целом стараться вести привычный для себя образ жизни.

Также нужно обсудить с лечащим врачом возможные долгосрочные эффекты лучевой терапии. Например, облучение области груди может нанести вред легким или сердцу. Кроме того, может измениться размер груди и ее внешний вид. Врачи дают подробные рекомендации по возможному устранению или уменьшению этих последствий.

Материал оказался полезным?