Лечение рака мочевого пузыря по стадиям

Для выбора тактики лечения рака мочевого пузыря особенно важно проведение точной диагностики и достоверное определение стадии. Объясняется это тем, что опухоль склонна к рецидиву и при неполной резекции будет развиваться повторно. Ниже представлены указания, выработанные Национальным Институтом Онкологии США.

Стадия 0 (in situ)

К этой стадии относят опухоли во внутренней оболочке, выстилающей мочевой пузырь. К стадии 0A относят неинвазивную папиллярную карциному, которая может перейти в более злокачественную форму, к стадии 0is относят т.н. плоскую опухоль.  Для терапии опухоли может быть использовано несколько методик схожей эффективности, однако, риск рецидива все-таки высокий в сравнении со злокачественными опухолями других органов на 0 стадии. В группу риска входят пациенты с опухолями большого размера, с нечеткими границами, с несколькими очагами и ассоциируемые с избытком p53. Используются следующие методы лечения.

  • Трансуретральная резекция (ТУР) с фульгурацией.
  • ТУР с фульгурацией и внутрипузырной бациллой Кальметта-Герена (БЦЖ) – в случае плокой опухоли.
  • ТУР с фульгурацией и адъювантной химиотерапией.
  • Сегментальная цистэктомия (резекция стенки мочевого пузыря) – используется редко,
  • Радикальная цистэктомия для протяженных и нерезектабельных опухолей.
  • Перспективные методики, позволяющие избежать рецидив или произвести его лечение:
    • внутрипузырная инъекция интерферона-альфа-2а (иммунотерапия), может применяться кА для первичных, так и для повторных опухолей,
    • использование адъювантной  иммунотерапии,
    • фотодинамическая терапия (после инъекции гематопорфирина) в некоторых случаях позволяет полностью устранить опухоль.

Наиболее распространенным способом лечения служит ТУР. вне зависимости от наличия или отсутствия адъювантного медикаментозного лечения, после резекции необходимо тщательное наблюдение за развитием заболевания. Частичная цистэктомия требуется крайне редко, её применение обусловлено высоким риском рецидива.

Адъювантная внутрипузырная терапия обязательно используется для пациентов, подпадающих в группу риска повторного возникновения опухоли. Помимо препаратов химиотерапии, хорошо зарекомендовал себя метод лечения бациллой Кальметта-Герена. Согласно проведенным клиническим исследованиям методика имеет положительный ответ более чем у 80% пациентов и значительно уменьшает риск рецидива. Также в качестве постоперационного лечения могут применяться препараты иммунотерапии.

Стадия I

На этой стадии опухоль распространяется субэпителиально на соединительную ткань мочевого пузыря. Подходы к лечению заболевания на 1 и 0 схожи: главным образом применяется трансуретральная резекция и различные виды адъювантной терапии для предотвращения рецидива. Помимо методов, перечисленных для 0 стадии, возможно также использование внешней лучевой терапии и брахитерапии радиоактивными изотопами, которые помещаются внутрь мочевого пузыря. Зачастую эти виды терапии проводятся совместно.

Стадия II и III

На 2 стадии рак мочевого пузыря поражает мышцы, поверхностную (T2a) или глубокую (T2b). На 3 стадии – распространяется на околопузырную клетчатку. Также опухоль может распространиться на простату, матку и влаг-лище (T4a) – относится к 3 стадии. Используются следующие методы.

  • Радикальная цистэктомия с\без лимфадэктомии.
  • Неоадъювантная комбинированная химиотерапия препаратами на основе платины.
  • Внешняя лучевая терапия с/без сопутствующей химиотерапии.
  • Внутрипузырная брахитерапия до и после резекции.
  • ТУР с фульгурацией (редко).
  • Частичная цистэктомия (редко).

В отличие от предыдущих стадий заболевания, эта требует более агрессивного лечения. ТУР проводится довольно редко, то же относится и к частичной цистэктомии. Основной метод лечения на 2-3 стадии – радикальная цистэктомия, при которой удаляются мочевой пузырь, предстательная железа, семенники у мужчин, матка, яичники, стенка влаг-лища и уретра у женщин. Также резекция может сопровождаться иссечение лимфатических узлов органов таза. Последние достижения хирургии позволяют провести радикальную цистэктомию с сохранением потенции, а также избежать необходимости использования емкости для отведения мочи.

К сожалению, риск рецидива велик даже после радикальной цистэктомии (50%), поэтому необходимо проведение адъювантной терапии. Т.к. высок риск появления отдаленных метастаз, предпочтение отдается системным методам химиотерапии, иммунотерапии, а не облучению. Неоадъювантная химиотерапия в некоторых случаях позволяет повысить резектабельность опухоли, используются такие препараты как цисплатин, метотрексат, винбластин, доксорубин. Клинические исследования подтвердили целесообразность и безопасность неоадъювантной химиотерапии.

Для тех пациентов, которые не способны перенести радикальную цистэктомию, назначается курс внешней лучевой терапии. Наилучшие результаты достигаются при проведении сопутствующей системной химиотерапии. Однако данное лечение имеет побочные эффекты, главным образом, в виде проблем с мочеиспусканием, перед принятием решения о его проведении пациент получает подробную информацию о возможных последствиях.

Стадия IV

Опухоль распространяется на стенки таза, брюшную стенку (T4b), имеются поражения лимфатических узлов (N1-3), или отдаленные метастазы (M1). Используются следующие методы лечения.

При отсутствии удаленных метастаз:

  • радикальная цистэктомия с лимфаденэктомией,
  • внешняя лучевая терапия,
  • операция для отведения мочи и цистэктомия в паллиативных целях,
  • системная химиотерапия в дополнение к локальной терапии.

При наличии удаленных метастаз:

  • химиотерапия в комбинации с локальной терапией,
  • лучевая терапия в паллиативных целях,
  • симптоматические операции.

На 4 стадии рак мочевого пузыря поддается исцелению в единичных случаях. Радикальное лечение возможно при ограниченных метастазах и поражении лишь региональных лимфатических узлов. В этом случае используется радикальная цистэктомия с иссечением лимфатических узлов. Адъювантная химиорадиотерапия в этом случае имеет невысокую эффективность.

Из-за плохого прогноза при лечении стандартными методами пациенты рассматриваются как кандидаты для клинических исследований самых последних разработок в области иммунотерапии и целевой терапии. В случае отрицательного ответа большое внимание уделяется паллиативному лечению, многим пациентам проводится операции по отведению мочи, которая не только дает возможность избежать болей, но и предупреждает почечную дисфункцию, которая может развиться как побочных эффект химиотерапии.

Материал оказался полезным?